【一般資料】
男性，78歲，農民
【主訴】
男性,78歲,農民
慢性周期性節律性上腹疼痛10年，突發上腹部刀割樣劇痛2小時。
【現病史】
患者10年前無明顯誘因出現上腹部疼痛，于餐后半小時出現，持續2小時左右，于下餐前緩解，并伴有反酸、噯氣、腹脹，無腹瀉、黃疸，曾于當地胃鏡檢查示“胃潰瘍”，予口服藥物治療（藥名及劑量不詳），癥狀消失。后每于春秋季節周期性發作，口服藥物治療緩解，每次發作持續1個月左右。2小時前午餐后無明顯誘因出現上腹部持續性刀割樣劇痛，無陣發性加劇，右上腹為著，無他處放射，并出現腹脹，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸、氣短，無咳嗽、咳痰，無寒顫、高熱，曾于當地診斷為“急性膽囊炎”，予輸液治療（藥名及劑量不詳），疼痛無緩解，為求診治而來我院，經門診以“上消化道穿孔”收入院。
【既往史】
平素“胃潰瘍”病史，間斷性口服藥物治療，否認“高血壓、糖尿病”等病史，否認藥物和食物過敏史，無外傷及重大手術史，預防接種史不詳。
【查體】
T:36.2℃，P:88次/分，R:22次/分，BP:130/90mmHg。發育正常，營養中等，神志清除，表情痛苦，推入病區，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白，無黃疸，皮膚彈性差，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱外形正常。結膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，眼球運動正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻無畸形，鼻腔粘膜無充血、水腫，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，各副鼻竇無壓痛。口唇無蒼白，頰粘膜無潰瘍、白斑，伸舌居中。咽后壁無紅腫，懸雍垂居中，扁桃體無腫大，喉發音清晰。頸略抵抗，未見頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。胸壁無靜脈曲張，未及皮下氣腫。胸式呼吸，雙側呼吸動度一致，肋間隙無增寬。語顫無增強及減弱，無捻發感及胸膜摩擦感。雙肺叩診清音，肺肝濁音界消失。雙側呼吸音清晰，下野聞及細小濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內側1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心率88次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無脈搏短拙，無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈，毛細血管搏動征（-）。腹部見外科情況。肛門及外生殖器未見異常。脊柱無畸形，四肢關節活動正常。外科情況：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及逆蠕動波，全腹壓痛，反跳痛、肌緊張，右上腹為著，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區無叩擊痛，叩診無移動性濁音，腸鳴音2-4次/分，未聞及氣過水聲及金屬音。
【輔助檢查】
血常規示：白細胞24.80*10^9/L，中性粒細胞比率88.00%，淋巴細胞比率7.90%，中性粒細胞數21.82*10^9/L，淋巴細胞數1.96*10^9/L，血紅蛋白108.00g/L。CT示：肝臟下緣及膽囊窩間隙內可見點狀氣體密度影，印象診斷：腹腔積液，考慮空腔臟器穿孔？胃鏡示：胃潴留，胃角潰瘍（H1期）。
【初步診斷】
上消化道穿孔，胃角潰瘍（H1期），胃潴留。
【診斷依據】
1.老年男性，慢性病程，急性起病； 2.患者10年前出現上腹部疼痛，于餐后半小時出現，持續2小時左右，于下餐前緩解，并伴有反酸、噯氣、腹脹，曾于當地胃鏡檢查示“胃潰瘍”，予口服藥物治療，癥狀消失。后每于春秋季節周期性發作，2小時前午餐后無明顯誘因出現上腹部持續性刀割樣劇痛； 3.查體肺肝濁音界消失，腹部平坦，全腹壓痛，反跳痛、肌緊張，右上腹為著，腸鳴音2-4次/分，未聞及氣過水聲及金屬音；4.CT示印象診斷：腹腔積液，考慮空腔臟器穿孔？胃鏡示：胃潴留，胃角潰瘍（H1期）。
【鑒別診斷】
1.絞窄性腸梗阻：主要表現為持續性腹痛陣發性加劇，惡心、嘔吐血性及咖啡樣物，排血性便，腹部可見孤立而漲大的腸袢。本例患者10年前出現周期性、節律性上腹部疼痛，2小時前午餐后無明顯誘因出現上腹部持續性刀割樣劇痛；查體肺肝濁音界消失，全腹壓痛，反跳痛、肌緊張，右上腹為著，腸鳴音2-4次/分，CT示印象診斷：腹腔積液，考慮空腔臟器穿孔？胃鏡示：胃潴留，胃角潰瘍（H1期），可以鑒別。 2.急性化膿性梗阻性膽管炎：該病主要表現為寒顫、高熱，右上腹疼痛，黃疸，低血壓，休克，精神神經癥狀。本例患者10年前出現周期性、節律性上腹部疼痛，2小時前午餐后無明顯誘因出現上腹部持續性刀割樣劇痛；查體肺肝濁音界消失，全腹壓痛，反跳痛、肌緊張，右上腹為著，腸鳴音2-4次/分，CT示印象診斷：腹腔積液，考慮空腔臟器穿孔？胃鏡示：胃潴留，胃角潰瘍（H1期），可以鑒別。
【診治經過】
患者入院后完善各項檢查，予禁食水，持續胃腸減壓，吸氧，生命體征監測，考慮大腸桿菌及混合菌感染，予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5加入0.9%氯化鈉注射液100毫升靜點，各項檢查結果回報無手術禁忌，于全麻下行剖腹探查術，術中見胃角潰瘍穿孔，4號絲線全層縫合，外覆大網膜并固定，沖洗腹腔，于小網膜孔放置引流。術后繼續抗感染、維持水電解質及酸堿平衡等治療，9天痊愈出院。
【診斷結果】
胃潰瘍穿孔，胃角潰瘍（H1期），胃潴留。
【分析總結】
1.本例患者10年前出現周期性、節律性上腹部疼痛，間斷口服藥物治療，2小時前午餐后無明顯誘因出現上腹部持續性刀割樣劇痛；查體肺肝濁音界消失，全腹壓痛，反跳痛、肌緊張，右上腹為著，腸鳴音2-4次/分，CT示印象診斷：腹腔積液，考慮空腔臟器穿孔？胃鏡示：胃潴留，胃角潰瘍（H1期），診斷明確。 2.患者入院后予持續胃腸減壓，抗感染等治療，于全麻下行胃潰瘍穿孔修補術，術后繼續抗感染、補液、抑制胃酸分泌等藥物治療。 3.通過本例總結經驗如下：胃潰瘍，多由于幽門螺桿菌感染，導致的胃內壁潰瘍形成，表現為慢性周期性、節律性上腹疼痛，可伴有反酸、噯氣、腹脹，多反復發作。并發癥包括穿孔、出血、幽門梗阻、癌變。治療主要是殺滅幽門螺桿菌、抑制胃酸分泌，保護胃粘膜等治療。胃鏡檢查胃潰瘍，分為A期、H期、S期，A期表示潰瘍活動，粘膜充血水腫。H期表示潰瘍開始逐漸愈合，水腫消退，炎癥消失。S期表示潰瘍已經愈合。各期又可繼續分為1期和2期。本例患者潰瘍已經逐漸愈合，突然出現穿孔，追問病史，近期未規律用藥，可能是導致潰瘍穿孔的原因。故在潰瘍治療過程中，需要堅持規律用藥，多于1個月左右，潰瘍即可愈合，并需要注意飲食，避免應用對胃粘膜有刺激的藥物。
病例來源：愛愛醫