食管型頸椎病是一種以前頸椎韌帶骨化為特征的罕見的頸椎病類型。巨大骨贅形成的原因常常為彌漫性特發性骨肥厚癥(DISH)或強直性脊柱炎。由頸椎病造成的吞咽困難臨床很少見，其發病率約占頸椎病的2%。巨大的頸椎前方骨贅可以造成對食管的機械性壓迫，臨床癥狀為與之相關的異物感和吞咽困難。2016年11月1日，我院收治1例食管型頸椎病患者并行手術治療，取得良好療效，提示頸椎前緣骨贅也可以成為造成吞咽困難的原因之一。現報告如下。
臨床資料
患者，男，62歲，主訴頸部活動困難10年，吞咽困難5年。患者于10年前無明顯誘因出現頸部活動困難，不伴雙手指麻木，不伴頭痛、頭暈、發熱、咳嗽、心悸、多食等癥狀。5年前逐漸出現吞咽困難，無四肢無力、步態不穩、胸腹束帶感等癥狀，體重無下降。患者為求進一步診治，就診于我院，經門診查體、閱片后以“食管型頸椎病”收入院。否認家族遺傳病病史。
專科檢查：頸部活動稍受限，頸后部未查及明顯壓、叩痛及放射痛。四肢感覺正常，四肢肌力、肌張力均正常。雙上肢無明顯感覺減退，軀干及雙下肢感覺對稱。雙側肱二、三頭肌及橈骨膜反射對稱，膝反射、跟腱反射對稱。腹壁反射對稱，雙側Hoffmann征(-)，雙側Babinski征(-)，髕陣攣、踝陣攣(-)，生理反射正常存在。輔助檢查：頸椎X線片(圖1)示頸椎骨質增生。X線片診斷：食管型頸椎病。頸椎間盤CT(圖2)示：C2～7前縱韌帶鈣化。頸椎椎體骨質增生，局部骨橋形成。
頸椎間盤CT可見：C3～5椎體前方巨大骨贅形成，骨贅最厚處距椎體前緣約12.5mm，食管受壓擠向前方。入院后積極完善各項術前化驗檢查，診斷：(1)食管型頸椎病；(2)前縱韌帶骨化癥；(3)后縱韌帶骨化癥；(4)頸椎管狹窄癥；(5)高血壓病；(6)冠心病。在全麻下行頸椎前路骨贅切除術，術中可見C3～5椎體前方巨大骨贅，充分顯露并用咬骨鉗將增生的骨贅咬去。由于患者無明顯神經癥狀，椎間盤保留完整，頸椎穩定性良好，所以單純切除骨贅，并未進行椎間植骨融合內固定術。術后攝片可見骨贅已被基本清除(圖3)。
由于頸椎前路手術可能存在骨贅與周圍組織粘連，術中牽拉氣管等引起反射性嗆咳、憋氣、躁動而造成誤傷或影響手術，發生術后咽痛及喉頭水腫反應，因此應在術前進行氣管、食管推移訓練，術后密切觀察患者情況，常規予以抗生素、霧化吸入及對癥治療。術后9天傷口拆線，愈合好。術后第2天患者吞咽困難及咽部異物感有明顯緩解，根據Bazaz評分系統，患者的吞咽困難程度由術前的中度改善為術后無吞咽困難。術后隨訪半年，患者預后良好。
討論
由頸椎病造成的吞咽困難臨床少見，其發病率約占頸椎病的2%。Strasser等研究表明，3318例頸椎前緣骨贅患者中有55例產生吞咽困難，發病率為1.7%。一些文獻報道了食管型頸椎病的發病率隨著年齡的增長而增長，年齡＞50歲的男女發病率分別達到25%和15%。頸椎病是中老年常見病的一種。臨床上根據癥狀、體征不同分為神經根型頸椎病，椎動脈型頸椎病，脊髓型頸椎病，交感神經型頸椎病和混合型頸椎病，臨床對食管型頸椎病報道較少。食管型頸椎病是一種以前頸椎韌帶骨化為特征的罕見的頸椎病類型。巨大骨贅形成的原因常常為DISH或強直性脊柱炎。由于DISH缺乏特異性的臨床癥狀，診斷主要依靠脊柱的放射學檢查。
Bazaz等提出DISH病的影像學診斷標準為：(1)連續4個或以上椎體前外側緣有流水樣骨化，椎間盤結合部位骨贅形成；(2)無明顯椎間盤退變表現，椎間隙高度正常；(3)椎間關節及骶髂關節面無破壞、硬化或融合。該患者影像學檢查提示并未達到連續4個或以上椎體前外側緣有流水樣骨化且椎間隙高度減小，因此可初步排除為DISH病造成的前縱韌帶骨化。食管型頸椎病發病年齡多在中老年人群，但其中大部分患者沒有臨床癥狀；當骨贅過大時會向前壓迫或刺激食管而產生吞咽痛、吞咽困難等臨床癥狀，同時可能伴有頸項強直、上肢麻木等表現；當骨贅位于咽部或食管上段入口處水平時，還會產生吞咽異物感等癥狀。如同時伴有后縱韌帶鈣化，可能會引起神經癥狀。本病例主要病變部位在C3～5椎體。分析原因主要是由于頸椎退行性變，椎間盤、纖維環向前突出，椎間失穩，頸椎前緣骨贅增生，韌帶鈣化，也可能與陳舊性外傷有關，尤其是頭頸部發生突發性前屈或過度后伸有關。
患者有吞咽困難癥狀并經影像學檢查證實系由頸椎椎體前方鳥嘴樣骨質增生或韌帶鈣化壓迫食管引起的即可確診。診斷：(1)食管型頸椎病；(2)前縱韌帶骨化癥；(3)后縱韌帶骨化癥；(4)頸椎管狹窄癥；(5)高血壓病；(6)冠心病。但引起吞咽困難或異物感的病因有很多，需與食管本身及周圍組織的病變相鑒別，如食管腫瘤、咽食管憩室、賁門痙攣等也可以引起此類癥狀。
食管腫瘤鋇餐造影可見黏膜中斷與破壞，可出現充盈缺損；咽食管憩室典型的臨床癥狀包括高位頸段食管的咽下困難，呼吸有腐敗惡臭氣味，吞咽食物或飲水時咽部“喀喀”作響，不論咳嗽或不咳嗽，患者常有自發性食管內容物反流現象；賁門痙攣為發作性吞咽困難，咽喉部檢查無器質性病變。Strasser等研究表明有產生吞咽困難癥狀的55例頸椎前緣骨贅患者中，其中28例伴有其它疾病(如卒中，舌基底或喉部癌腫等疾病)。因此對于此類疾病患者，應完善CT、MRI等檢查并術后送病理明確壓迫物性質以明確診斷。食管型頸椎病早期大多數患者并無明顯癥狀，因此對于單純食管型頸椎病可首先行保守治療，主要通過進流食、非甾體抗炎藥、皮質激素及肌松藥等對癥處理。對于保守治療無效的患者，可手術切除頸椎前方增生的骨贅。
由于增生的骨贅物理性機械擠壓刺激引起食管咽肌攣縮，所以消除該刺激以解除咽肌痙攣是手術治療的關鍵。錢軍等認為頸椎前方骨贅為患者自我穩定而形成的，不需要進一步行內固定術，只單純切除骨贅即可。王勇在術中切除增生骨贅后，見椎間并未形成連續骨橋，從而摘除間盤后行椎間植骨融合內固定術。由于本例患者無明顯神經癥狀，椎間盤保留完整，頸椎穩定性良好，所以單純切除骨贅，并未進行椎間植骨融合內固定術。
隨著我國逐步進入人口老齡化社會，此類疾病患者逐漸增多，如果不全面仔細地檢查，很容易誤診為食管腫瘤、食管炎、咽部憩室、賁門痙攣等其它引起吞咽困難的疾病。因此各科室醫生應對食管型頸椎病有明確診斷，以減少誤診率。