1.病例
女，58歲。因“右側頜面部異物插入伴出血1h”急診收入院。入院前1h因大風吹倒雨傘致鐵質支架插入右側頜面部，傷口位于右側顴弓上方，伴少許活動性出血，未見口鼻出血，無張口受限，否認意識障礙。
體格檢查：患者神智清楚，步入病房，生命體征平穩。右側顳區顴弓上方0.5 cm處長條狀傘柄鐵質支架伴毛發斜行插入面部，傷口少許滲血。右面部無紅腫，無視力下降，無眼球活動障礙、斜視。鼻內窺鏡檢查右側中鼻道有血性分泌物，鼻腔結構清晰，未見異物及明顯膨隆。
CT檢查示：右側頜面部見異物橫貫頜面部皮下、顳下窩（圖1）、上頜竇外側壁條柱狀金屬致密影，尖端位于上頜竇腔內并腔內少許積血。異物長度約8 cm。頜面三維CT示：右側顳下窩上頜竇異物，未損傷髁突、眶內及眶尖，異物尖端位于右側上頜竇內并上頜竇內少量積血（圖2）。診斷為：右側顳下窩上頜竇異物伴竇內積血。
圖1 CT檢查右側頜面部見異物橫貫頜面部皮下、顳下窩
圖2 頜面三維CT顳下窩上頜竇異物，未損傷髁突、眶內及眶尖，異物尖端位于右側上頜竇內，并上頜竇內少量積血
入院后常規術前檢查，生命體征平穩，查血型交叉合血，肌注精制破傷風抗毒素（TAT）1500U，無手術禁忌證。即在急診全麻下行右側顳下窩上頜竇異物取出術、鼻內窺鏡鼻竇探查術。術中見右側顴弓異物入口處皮膚有毛發插入，異物插入右側頜面部約8 cm。消毒皮膚后，順異物插入相反方向緩慢取出異物，未見活動性出血。以雙氧水及稀釋碘伏鹽水沖洗創腔，入口放置負壓引流管。在鼻內窺鏡下探查右側上頜竇，切除右側鉤突，開放右側上頜竇竇口。見右側上頜竇內積血，有塑料異物，取出異物，清除積血，未見活動性出血，于右側中鼻道放置可降解耳鼻止血棉填壓止血。1d后拔除創腔引流管，術后7d出院，右側頜面部顳下窩疼痛消失，鼻腔通氣良好。隨訪3個月，患者無頭痛、頭暈、右眼脹痛、張口受限、舌體面部麻木等不適。
2.討論
頭面部侵入性異物多為外傷引起，戰爭時期多為彈片傷，和平時期多為工傷及誤傷所致。異物同時穿過顳下窩、上頜竇，且未傷及髁突腦膜中動脈、上頜動脈實屬罕見。本例異物斜穿顳下窩達上頜竇內，易損傷顳下窩內血管神經。本例順異物插入相反方向緩慢取出異物，經鼻開放右側上頜竇竇口探查異物，做到了微創、安全、有效。顳下窩屬側顱底，毗鄰上頜竇，與耳鼻喉科關系密切。手術醫生熟悉顳下窩解剖結構及血管神經的走行，對準確評估損傷程度，預估手術風險尤為重要。
顳下窩內的解剖結構包括翼內肌、翼外肌、下頜神經和上頜動脈及其分支以及翼從靜脈。從外側向內依次顯露的結構是：皮膚，腮腺及其導管、面橫動脈和面神經分支、咬肌、下頜支及顳肌、上頜動脈及其分支、翼外肌、下頜神經及分支。本例異物經皮膚插入顳下窩、上頜竇，穿越顳下窩淺層組織及深層結構。有損傷上頜動脈、腦膜中動脈、下牙槽動脈及下牙槽神經的可能。術前應充分風險評估，有術中大出血、輸血可能，術前查血型交叉合血，協同神經外科、口腔科多學科會診，為預防術中大出血行開放性手術止血做準備。術前頜面三維CT及CT平片可清晰判斷異物位置、損傷部位，了解異物走形。
手術醫生熟悉顳下窩區局部解剖及顳下窩血管走形，對規避術中大出血、準確定位、減少患者再損傷至關重要。耳鼻咽喉頭頸外科醫師需熟悉頜面部及側顱底、眶周解剖，聯合多學科會診協作，更有助于術前預估手術風險。