色素性神經鞘瘤（MS）起源于Schwann細胞，是一種起源于神經嵴且具有雙向分化潛能的原始細胞腫瘤，以頸段和上胸段脊神經最為常見，因其可以產生黑色素故而在臨床上容易誤診為惡性黑色素瘤。我科收治1例病理確診的頸椎髓外硬膜下色素性神經鞘瘤病例，報告如下。
臨床資料
患者男性，47歲，因“四肢、軀干麻木4年余、加重1月”于2018年3月10日入院。入院前4年無明顯誘因出現頸部以下軀干、四肢麻木，偶有頭暈，無頭痛、惡心、嘔吐、關節活動受限等癥狀。2016年9月曾于某骨科醫院住院治療，診斷為“頸椎管內占位”，行手術探查，切除椎板打開硬膜后見髓外腫瘤組織呈黑色，術者認為該占位可能為黑色素瘤，難以完整切除且出血風險較大，遂取少量組織行病理檢查，后關閉切口。2016年9月21日病理檢查結果報告：小片骨組織及骨髓和黑色素沉著組織（圖1），經脫色后進一步染色未證明惡性黑色素瘤；免疫組化檢查結果：S-100蛋白（-），抗黑素瘤特異性單抗（HMB-45）（-），增殖細胞核抗原（KI-67）（+20%骨髓）。
入院前1個月癥狀進行性加重，無法步行。查體：脊柱活動正常，四肢活動輕度受限，肌肉無萎縮，頸部以下淺表觸痛覺減退、肌張力增強，四肢肌力3級，雙側膝、跟腱反射亢進，踝陣攣陽性，雙側Hoffmann征陽性，右側Kernig征陽性，加強試驗陽性。2018年3月12日頸椎MRI平掃與增強提示：頸椎管內可見兩處占位，C2~C5椎體水平椎管左后份、C6~C7椎管右后份髓外硬膜下可見團片狀及類圓形長T1短T2信號，壓脂像呈低信號，大小分別約67mm×15mm（上下徑×前后徑）、18mm×12mm（上下徑×前后徑），相應水平頸髓受壓變形，上份病變與脊髓分界欠清（圖2）；靜脈注入對比劑后增強掃描未見明顯強化信號影。CT示C2~C7棘突缺如，椎管內見長條樣軟組織密度影（圖3）。
患者無明顯手術禁忌證，決定手術切除。沿原頸部后正中切口，長約10CM，術中見皮下纖維結締組織粘連增生，棘突、椎板缺如，打開硬脊膜后見髓外多個黑色柏油狀腫物（圖4），脊髓受壓嚴重，由于術中出血較少、腫物與脊髓無明顯粘連，術者考慮可完整切除，術中未行冰凍切片，逐漸剝離硬膜內腫物，完整切除并送病理檢查。第二次手術后病理檢查提示：（頸椎管）符合色素性神經鞘瘤（圖5）；免疫組化檢查結果：低分子量角蛋白/高分子量角蛋白AE1/AE3（灶+），上皮膜抗原（EMA）（-），S-100蛋白（部分+），神經外胚層標記SOX-10（-），HMB-45（+），黑色素Melan-A（+），膠質纖維酸性蛋白（GFAP）（-），KI-67（5%+）。
術后2~12d患者癥狀明顯改善，可自行下地行走，雙下肢肌力恢復至4級。術后未行放、化療，術后隨訪3個月，四肢肌力已恢復正常，復查MRI未見復發及遠處轉移跡象（圖6）。
討論
MS由Millar于1932年首次報道，臨床上較為少見，檢索相關中文文獻27篇，英文文獻217篇，發病年齡范圍3~84歲，多見于青年。由于腫瘤起源于脊神經根附近，神經根受壓導致的根性痛或腰背部疼痛為臨床首發表現，因瘤體生長較慢所以病程一般較長，隨著腫瘤生長壓迫脊髓可導致相應節段以下感覺運動功能障礙、大小便功能障礙。MRI檢查對于MS的診斷具有一定價值，其特點為在T1WI上呈高信號，T2WI呈低信號，增強MRI可見腫瘤不均勻強化，這是由于腫瘤分泌黑色素，而黑色素在磁場中為順磁性所致。部分色素性神經鞘瘤T2WI中信號不均勻，可與典型神經鞘瘤信號強度類似，這與腫瘤分泌黑色素程度及分布有關。多數MS為良性或潛在惡性，確診主要依靠病理檢查，一般光鏡下見上皮樣Schwann細胞、色素性梭形細胞呈束狀、交織狀、車輪狀排列，核呈圓形、卵圓形，核仁明顯、核分裂少見。如果出現明顯的核異型，較多核分裂及明顯壞死，甚至轉移，則認為惡性。免疫組化特性：S-100、HMB-45、波形蛋白、Leu-7陽性，GFAP、神經絲蛋白、EMA、細胞角蛋白抗體染色多為陰性。本例患者病變部位活檢病理檢查示大量富含黑色素的梭形細胞，免疫組化檢查基本符合上述病理特點。
臨床上首選手術完整切除。由于腫瘤血供豐富，術中應在顯微鏡下逐步離斷腫瘤周邊血供，小心仔細分離腫瘤與硬脊膜、軟脊膜、脊髓的粘連，禁忌離斷腫瘤血供前盲目進行瘤內分塊切除。如果腫瘤與脊髓粘連緊密，不可強行剝離，可在術中取部分活檢行快速冰凍切片，明確腫瘤惡性程度后決定手術切除范圍以降低手術風險、減少術中出血，對于切除不完全者可保留殘余小塊腫瘤包膜，避免脊髓損傷出現災難性后果，術后可給予局部54Gy放療。
Italiano等報告應用化療藥物可延緩腫瘤生長。本例患者為中年男性，腫瘤壓迫脊髓導致四肢麻木無力癥狀4年余且在1個月內進行性加重，遂選擇手術切除。術者在操作中認為腫瘤與脊髓粘連不重，無明顯出血傾向，有完整切除腫瘤可能性，為提高手術效率，未行快速冰凍切片，逐漸剝離腫瘤，最終較完整切除。術后患者四肢麻木無力癥狀較術前明顯改善，腫瘤科及放療科會診意見放療及化療無明顯適應證，因此未行放、化療。術后3個月隨訪該患者四肢肌力已恢復正常，生活得以自理，復查MRI未見復發及遠處轉移跡象。
MS預后難以預測，既可以局部侵襲性生長，也可在沒有明顯形態學惡性改變的情況下發生轉移。Torres-Mora等的研究顯示，MS原位復發率為35%、轉移率為44%。Czirják等報道MS可侵犯脊髓或神經導致腫瘤難以完整切除，易復發，復發時甚至可轉化為惡性黑色素瘤，出現腦脊液播散轉移。文獻報道復發轉移的病例中對放療或化療均不敏感，所以術后長期隨訪觀察同樣具有一定的必要性。
由于MS在臨床少見，即使行MRI檢查也難以與惡性黑色素瘤鑒別，多數臨床醫師對該腫瘤的認識不夠深刻，容易在術中誤認為該腫瘤為惡性黑色素瘤導致術者放棄完整切除甚至終止手術。因此，當出現包括MS在內的少見椎管內占位的患者時，應充分了解其發病情況，結合MRI評估與脊髓粘連情況，術中精細操作，并且對該類患者初次手術時有必要行快速冰凍切片以指導手術治療。