1.病歷摘要
男，21歲；因“頭暈、頭痛伴行走不穩2d”于2018年8月入院，既往無基礎疾病。入院查體：生命體征正常，GCS評分15分，四肢肌力5級，共濟運動失調（雙側指鼻試驗、Romberg試驗陽性）。
入院頭顱CT示小腦蚓部占位性病變，第四腦室及四疊體池受壓。頭部MRI示：小腦蚓部見不均勻長T1長、T2信號團塊影，大小約3.5cm×2.0cm×2.8cm；增強掃描示病變不均勻明顯強化。胸部、腹部CT檢查未見明顯異常。術前考慮小腦蚓部髓母細胞瘤，行全麻下枕下后正中入路腫瘤切除術。
術中見小腦蚓部表面及兩側有多根粗大引流靜脈，顯微鏡下沿小腦蚓部左側向深部探及腫瘤病變，呈魚肉狀紅色，質地軟，血供豐富，邊界欠清，未見明顯包膜，術中快速病理示：查見腫瘤，惡性可能性大。顯微鏡下次全切除腫瘤，術畢入監護室治療。術后第1天復查CT腫瘤切除滿意，術區無出血，無腦積水形成。術后四川大學華西醫院病理報告為尤文樣肉瘤（ewing-like sarcomas，ELS），FNCLCC分級：3級。圓細胞呈實體片狀排列，灶性區域黏液樣變，腫瘤細胞中等大小。
免疫組織化學：CD99（部分+）、WT-1（部分+）、Oligo2（散在+）、SATB2（部分+）、CyclinD1（+）、CD56（部分+）、EMA（小灶+）、β-catenin、GFAP、BCOR2、P63、S-100、PCK、BRG、INI-1均為陰性；熒光原位雜交技術（fluorescence insitu hybridization，FISH）檢測EWSR1基因未易位，CIC基因易位。術后病人頭暈、行走不穩癥狀好轉。術后10d病情反復，逐漸出現平衡功能變差、言語遲緩等癥狀，復查CT發現手術區域低密度影增加，第四腦室及腦干受壓，伴非交通性腦積水形成，并逐漸出現頭痛、惡心嘔吐等顱內高壓表現。
考慮病人預后與經濟問題，病人家屬拒絕再次行手術治療，予以脫水、激素、利尿等對癥治療無效，病人于術后第22天死于枕骨大孔疝。
2.討論
顱內肉瘤罕見，2007年WHO分類列出幾種中樞神經系統圓形細胞肉瘤，其中包括尤文肉瘤/原始神經外胚層腫瘤（ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumors，ES/PNET）。ELS為尤文肉瘤家族的新成員。本組收治1例顱內ELS，經查找PumMed文獻庫，為第3例原發于顱內的ELS。ELS由PIERRON等于2012年首次報道，起源于間葉組織，是一種惡性程度高、進展快的圓細胞惡性腫瘤，可發生于骨及深部軟組織，局部復發和轉移發展的可能性較高。
在迄今報道的ELS病例中，CICDUX4ELS病變發生在深部軟組織占90%（85例），尤其是四肢，平均年齡24歲，CIC-DUX4基因融合是最常見ELS基因改變；BCOR-CCNB3ELS病變主要位于骨（68例），最常見的骨受累部位是骨盆，主要發生于6~18歲青少年；CIC-FOX04ELS不常見，目前只有2例發生于軟組織的病例報道。ELS發生于顱內，在臨床表現、影像學及病理學上均很難確診。ELS常為魚肉狀灰紅色腫物，鏡下瘤細胞以圓形細胞為主，細胞質中等至較大，常伴間質黏液樣改變，免疫組化可見CD99和WT1陽性。圓形細胞對ELS診斷無特異性，應與ES、未分化肉瘤、骨外黏液樣軟骨肉瘤相鑒別。基因分子學檢測是鑒別間葉組織惡性腫瘤（肉瘤）的金標準。
ES的遺傳特征是EWSR1基因和ETS基因家族的幾種基因融合，ELS的遺傳特征主要包括CIC-DUX4、BCOR-CCNB3或CIC-FOX04基因融合，而骨外黏液樣軟骨肉瘤的遺傳學改變是NR4A3基因易位。結合本例病人年齡、癥狀、病變部位、免疫組織化學及基因檢測，符合CIC-DUX4ELS。手術是原發于顱內ELS的最佳治療方法，腫瘤血供豐富，邊界欠清，術中應嚴格止血，腫瘤質地軟，可使用吸引在顯微鏡下清除腫瘤。積極手術和手術切除程度對預后影響很大，可降低局部復發和轉移風險。術后予以阿霉素聯合異環磷酰胺化療以及高劑量局部放療。該腫瘤侵襲性高、進展快，術后應長期隨訪，監測腫瘤復發和轉移，必要時行再次手術治療。
既往文獻報道的2例原發顱內ELS，均在2個月內顱內復發，經多次手術切除、伽瑪刀與放化療，均不能抑制ELS生長，最終全腦多處轉移，病人生存周期僅2年，預后糟糕。本例病人經枕下后正中入路切除腫瘤，由于ELS罕見，病理及基因檢測確診耗時長，病人病情惡化，未行放化療治療，術后因非交通性腦積水死于枕骨大孔疝。