1 臨床資料
患者男， 32 歲。8 年前左足部因釘子扎破足底 后，足底出現硬腫，但不影響生活，未予治療。3 年 前，無明顯誘因，患者左足部硬腫逐漸增大，并出現 結節，逐漸融合成腫塊及膿腫，與皮膚粘連，皮膚表 面常有破潰，可見紅色物質流出。患者曾至多家醫 院就診治療，診斷考慮為“深部真菌感染”“足菌腫” 等，使用“利福平、特比萘芬、復方新諾明”治療后病 情有所好轉，但停藥一段時間后再次復發，今為求進 一步診治，收入本院。患者平素體健，否認“高血 壓”“糖尿病”“冠心病”“腦梗塞”“腎炎”等內科病 史，否認“乙肝”“結核”“瘧疾”“傷寒”等傳染病史; 否認有重大外傷、手術、輸血史;否認藥物、食物過敏 史;預防接種史隨當地;生長于原籍，久居海南，無疫 區、疫水接觸史;否認有放射性及毒物接觸史; 無吸 煙、酗酒等不良嗜好;適齡婚配，婚后育有1 子1 女，愛人及子女均體健。體檢: T 36. 1℃，P 78 次/min， R 20 次/min，BP 99/59mmHg。患者神清、心肺腹未 見明顯異常。皮膚科情況: 左足遠端足背及足底皮 膚腫脹明顯，可見大小不一，形態不規則的結節及斑 塊，表面有大量黃色滲出物及褐色痂皮，斑塊上可見 小的竇道口，壓之較疼痛，有血水流出( 圖1) 。輔助 檢查:血常規、CRP、尿常規、糞便常規、肝功能、腎功 能、電解質、血糖、心肌酶、血脂、類風濕因子、梅毒、 艾滋病病毒、等檢查未見明顯異常。血沉: 28mm/h ↑;抗“O”試驗: ( + ) 。心電圖示: ①竇性心律; ② 心電軸右偏。皮損組織病理示: 表皮呈假上皮瘤樣 增生，表皮內可見膿腫形成，真皮內可見彌漫性混合 炎細胞浸潤，包括大量中性粒細胞、淋巴細胞、組織 細胞及多核巨細胞，可見硫磺顆粒( 圖 2) 。PAS 染 色及抗酸染色陰性。左足 DR 檢查:左足第1 ～3 跖 骨頭部及第 2 ～ 3 近節趾骨形態失常，骨質邊緣硬化，骨小梁增粗，部分骨質密度稍減低，第 1 跖骨骨 質邊緣見斑條狀高密度影，第3 趾跖關節間隙失常， 左足掌部周圍軟組織影明顯腫脹，密度增高( 圖3) 。 診斷考慮感染，第 3 趾跖關節半脫位。足底膿腫抽 取膿性分泌物涂片革蘭染色: 炎癥細胞( + ) ; G － 桿 菌( －) ; G + 桿菌( －) ;膿性分泌物離心取沉渣及皮 膚組織剪碎分別接種于血平板、中國蘭平板、沙堡弱 培養基、腦心浸膏瓊脂各 2 份，一份放普通培養箱， 一份放燭缸，培養條件均35℃ ～37℃。培養24h，中 國蘭平板和沙堡弱培養基未見生長，血平板和腦心 浸膏瓊脂可見細小菌落生長，菌落涂片革蘭染色為 陽性桿菌，抗酸染色為陰性桿菌( 圖 4) ，經質譜鑒 定:豬紅斑丹毒絲菌。膿性分泌物離心取沉渣及組 織塊進行真菌培養，分別接種于沙堡弱培養基和馬 鈴薯培養基，置 25℃ ～ 28℃培養箱培養 2 周，有橄欖色絨毛樣菌落生長，根據形態學鑒定為裴氏著色 真菌( 圖5) 。患者入院時根據臨床表現及病理上的 硫磺顆粒，診斷為足菌腫。根據細菌及真菌檢查結 果給予克林霉素磷酸酯 0. 6g，靜脈滴注， 2 次/d，伊 曲康唑膠囊 200mg，口服 2 次/d，特比奈芬片 0. 25g 口服， 1 次/d。在院治療 14 天，足背及足底腫脹明 顯減輕，病情好轉，要求出院，門診繼續治療，目前正 在隨訪中。
2 討論
根據臨床表現及病理上硫磺顆粒，結合骨質受 損診斷為足菌腫( mycetoma) 。足菌腫在臨床較少 見，又稱馬杜拉足( madura foot) 。本病是 Gill 醫生 在駐扎在印度馬杜拉這個地方的士兵中首次發現并 描述的［1］。足部外傷后細菌或真菌接種于皮膚，致 皮膚及皮下組織感染，當然也可以血行播散到內臟。
皮膚感染后局部腫脹、化膿，出現 竇道，竇道內可流出膿液及硫磺顆 粒。本病分兩個亞型，包括放線菌 性足菌腫和真菌性足菌腫。本例 組織及膿液均培養出裴氏著色真 菌。裴氏著色真菌［2］可導致著色 芽生菌病，足菌腫和暗色絲孢霉 等，三者都是真菌種植性疾病，但 臨床表現及病理表現均有差異。 著色芽生菌病主要表現為腿部丘 疹或者結節，逐漸形成疣狀斑塊， 皮損可表現為環狀，中央覆蓋鱗 屑。足菌腫臨床主要表現有腫脹、 竇道排液和硫磺顆粒，可侵犯肌肉 和骨骼。兩者病理模式大致相同， 表皮呈假上皮瘤樣增生，表皮內膿 腫，真皮化膿性肉芽腫的炎癥反應。著色芽生菌病 可見類似銅幣的色素硬殼小體是特征性表現，足菌 腫病理上硫磺顆粒是特征性表現，可惜的是本例反 復多次切片未能發現真菌菌絲及硬殼小體，PAS 抗 酸染色均陰性，可能與之前用藥有關，但培養獲得成 功。以往報道足菌腫多為細菌或真菌單獨感染所 致，也有報道細菌與念珠菌混合感染引起足菌 腫［3］，本例豬紅斑丹毒絲菌考慮繼發細菌感染。另 外足菌腫的病變范圍廣，易累及骨骼［4］。本例患者 經 X 線檢查提示有骨質破壞，支持足菌腫的診斷。 而其他真菌引起的真菌性肉芽腫一般不會有竇道形 成，也不會導致骨質破壞［5］。關于本病的診斷，印 度有作者報道［6］1 例孕婦，足底發現足菌腫樣皮損， 病理上既發現有硬殼孢子，沒有發現硫磺顆粒，培養 出裴氏著色芽生菌，診斷為足菌腫樣著色芽生菌病。 還有作者報道1 例［7］，發生在小腿的多發疣狀皮損， 組織內有硬殼有分隔小體，又有硫磺顆粒，沒有培 養，診斷為足菌腫合并著色芽生菌病。本例診斷為 足菌腫還是足菌腫合并著色芽生菌病有待進一步研 究，但何種診斷不妨礙本病的治療。 有學者認為伊曲康唑、特比萘芬聯合治療可阻 斷真菌麥角固醇合成的不同階段，因而治療更有 效［8］，筆者遂采用聯合治療方案，近期療效尚可，目 前正在治療隨訪中。
參考文獻略。