1.臨床資料
1.1 病例資料
患者，女，52歲，體重51kg，體質量指數（BMI）為19.3kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅲ級。因“間斷胸痛1年，加重1d“入心內科，患者近1年來間斷性出現活動后胸骨后悶痛，持續時間10min~1h，休息后緩解，伴有腹部脹痛，偶爾伴發嘔吐，無胸骨后壓迫感、無放射痛。1年來體重減少5kg。既往有高血壓史2年，未規律服藥，最高達180/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；腦出血史6個月，無明顯肢體偏癱等后遺癥。
入院檢查：體溫36.3℃，心率82次/min，呼吸16次/min，血壓152/79mmHg。實驗室檢查：血常規、肝腎功能、心肌損傷標志物等未見明顯異常。腎素、血管緊張素、醛固酮、尿香草基杏仁酸等未見明顯異常。心電圖提示：竇性心率，T波改變。心臟彩超提示：射血分數63%，左室舒張功能減低。冠脈血管造影檢查（CTA）提示：右冠優勢型，右冠狀動脈（RCA）1段10%狹窄，左前降支（LAD）6段10%狹窄，LAD7段20%狹窄，LAD7段10%狹窄，左回旋支（LCX）12段30%狹窄。冠狀動脈未見明顯異常。
腹部CT提示：右側腹膜后巨大腫物，大小約88mm×84mm×70mm，增強掃描明顯不均勻強化，腫塊邊緣較光滑，上緣緊貼肝臟S1下緣，前緣緊貼門脈主干、十二指腸、胰腺，右緣緊貼肝右葉、下腔靜脈、右腎靜脈，后緣緊貼右側腎上腺、右腎前緣、右腎動脈，左緣緊貼腹腔干及腸系膜上動脈主干，下緣緊貼左腎靜脈，相鄰組織及血管均推壓移位，下腔靜脈受壓明顯，未見明顯侵犯征象。初步診斷：腹膜后巨大腫物性質待查。擬于全身麻醉下行“剖腹探查右側腹膜后巨大腫物切除術”。
1.2 麻醉管理
入室血壓135/69mmHg，心率78次/min，呼吸14次/min。監測ECG、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、體溫、腦電雙頻譜指數（BIS）、手術體積描計指數（SPI），行左側橈動脈、右側頸內靜脈穿刺置管，持續監測動脈血壓監測（ART）、中心靜脈壓（CVP）。靜脈注射咪達唑侖2mg、丙泊酚90mg、舒芬太尼20μg、羅庫溴氨50mg誘導，血壓102/56mmHg、心率59次/min氣管插管，控制呼吸。超聲引導下1%利多卡因+0.375%羅哌卡因30ml雙側腹橫筋膜+腹直肌鞘神經阻滯。
七氟醚最低肺泡有效濃度（MAC）0.6%~1.0%、右美托咪定0.4~0.6μg/（kg·h）、瑞芬太尼2.0~3.0ng/ml靶控，間斷推注羅庫溴氨維持麻醉。探查時血壓陡升至242/120mmHg，心率133次/min，此時SPI為46，BIS為42，確認動脈血壓監測準確，麻醉深度可靠，提醒手術醫生暫停操作，立即靜脈推注亞寧定10mg，10min后血壓降至術前水平137/69mmHg，心率83次/min，懷疑異位嗜鉻細胞瘤。抽血送檢查血中兒茶酚胺類，并送檢尿液。予快速擴容，膠體1000ml，繼續手術。
術中持續泵注硝酸甘油0.2~1.0μg/（kg·min），酚妥拉明0.3~0.5mg/min泵注，維持血壓在140~170/60~95mmHg，靜脈注射甲強龍40mg預防循環波動引起的肺水腫等炎癥反應，靜脈滴注磷酸肌酸鈉2g保護心肌。72min后完整剝離腫物，離斷之前預防去甲腎上腺素10μg/（kg·min）泵注，腫瘤離斷后血壓驟降至最低51/32mmHg，立即增大去甲腎上腺素至30μg/（kg·min）泵注，維持收縮壓在65mmHg左右，心率升至143次/min，反復推注去甲腎上腺素至血壓上升不明顯，復查動脈血氣血糖11.3mmol/L，乳酸2.3mmol/L，其余無明顯異常。
給予甲氧明5mg靜脈注射，心率下降至132次/min，血壓稍有上升，遂予持續去甲腎上腺10μg/（kg·min）與甲氧明0.03μg/（kg·min）泵注，維持血壓在90~110/40~60mmHg、心率80~90次/min。手術歷時280min，術后給予舒芬太尼50μg、羥考酮30mg自控鎮痛，帶氣管導管送重癥加強護理病房（ICU）。術中出血量約100ml，尿量500ml，補液3500ml。
1.3 術后恢復
患者術后帶氣管導管入ICU，6h后順利拔管，24h后入普通病房，7d后痊愈出院。術后病理診斷：副神經節細胞瘤。術后2個月復查，術后2個月內未出現明顯的胸痛癥狀，復查血壓為140/73mmHg。
2.討論
嗜鉻細胞瘤是一種起源于腎上腺髓質的腫瘤，腫瘤可分泌去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類中的一種或多種患者，在高血壓患者中呈現一定的比例。副神經節瘤起源于腎上腺外自主副神經節，主要位于腹部，多在腹主動脈旁（占10%~15%），其他少見部位為腎門、腎上極、肝門區、肝及下腔靜脈之間。腎上腺外的嗜鉻細胞瘤，除主動脈旁嗜鉻體所致外，因苯乙醇胺N-甲基轉移酶需要高濃度的皮質醇才能激活，只產生去甲腎上腺素。
術中分離擠壓副神經腫瘤時可導致短時間內去甲腎上腺素的大量釋放，出現高血壓危象、急性左心衰竭、肺水腫、腦血管意外或者嚴重的心律失常等嚴重并發癥。所有的嗜鉻細胞瘤一經確診，手術是其最佳治療方案，因其圍術期血流動力學波動明顯，術前需進行充分的藥物準備控制血壓，并恢復血管內容量。未預料的嗜鉻細胞瘤患者圍術期手術風險顯著增高，患者可表現誘導插管時或者術中難以解釋的高血壓、心動過速、心律失常及心跳驟停。嗜鉻細胞瘤或者副神經節瘤因長期大量分泌兒茶酚胺類物質，直接激動腎上腺素受體影響心臟功能，并可導致心肌細胞受損、纖維化，對心肌細胞產生直接的毒性作用。兒茶酚胺心肌病在嗜鉻細胞瘤患者中發生率很高，可表現為冠心病、心律不齊、急性左心功能不全等癥狀。
本例患者術前反復胸痛，心電圖提示T波改變，冠脈CTA提示冠狀動脈各支阻塞不明顯，根據兒茶酚胺類心肌病診斷標準應高度懷疑為兒茶酚胺心肌病。患者術前高血壓3級，最高為180/90mmHg，未規律服藥，藥物控制血壓不理想，有腦梗死病史，血壓的劇烈波動可增加腦血管意外的發生率。患者惡心嘔吐的消化道癥狀考慮可能因腫物局部壓迫、血壓波動等因素影響。
本例患者術中在鎮痛、鎮靜、麻醉深度維持適當的情況下出現了高血壓危象，暫停手術操作，應用α受體阻滯劑有效考慮異位嗜鉻細胞瘤。考慮術前血液中相對過高的兒茶酚胺類物質導致患者血管持續收縮和低有效循環血容量的狀態，給予迅速補液擴容。手術期間兒茶酚胺類短期大量釋放，可導致高血壓及心律失常，予短效α受體阻滯劑酚妥拉明持續泵注，聯合硝酸甘油擴張外周血管，維持相對正常血壓。腫瘤切除后因兒茶酚胺類水平下降引起血壓驟降，血液中α受體阻滯劑、循環阻力降低、循環血容量相對不足出現嚴重的低血壓，予α受體激動劑去甲腎上腺素持續泵注、補液擴容處理。
本例患者在腫瘤切除后出現了頑固性的低血壓，考慮除循環阻力降低、循環血容量相對不足的原因外，腎上腺素反轉作用有一定的相關性。即α受體阻斷藥酚妥拉明選擇性地與α腎上腺素受體結合，其本身不激活或較少激活腎上腺素受體，卻能阻礙去甲腎上腺素能神經遞質及腎上腺素受體激活藥與α受體結合，從而產生抗腎上腺素作用，將腎上腺素的升壓作用翻轉為降壓作用。因腎上腺素翻轉作用導致對去甲腎上腺素不敏感。甲氧明為高選擇性α1受體激動劑，對α2、β受體幾乎不產生作用，通過激活周圍血管的α腎上腺素受體，引起周圍血管收縮同時對冠脈血管影響小，升高血壓的同時可使心臟得到充分灌注達到保護心肌的作用。
此例患者，聯合應用高選擇性α1受體激動劑甲氧明后血壓上升，心率下降，效果明顯。神經節瘤臨床上常表現為緩慢生長的無痛性腫塊，少數患者在分泌過多的兒茶酚胺類產物后，才表現陣發性高血壓、胸痛、心悸、頭昏等癥狀，由此引發的兒茶酚胺類心肌病需與冠狀動脈粥樣硬化相鑒別。病理診斷是其診斷的金標準，131I-MIBG顯像對無功能性嗜鉻細胞瘤診斷有一定的幫助，Joynt等報道手術切除是其治療的最佳方案。術前盡量明確診斷，積極做好擴容、血壓調控等術前準備，消除患者緊張情緒，糾正高血壓、高血糖、電解質紊亂等。
麻醉方式宜采用氣管內插管全身麻醉，監測有創動脈壓、中心靜脈壓、心排、血氣等，麻醉過程中力求血流動力學平穩，防治血壓、心率的大幅波動。重點處理術中擠壓和分離腫瘤時出現的高血壓危象和腫瘤切除后的低血壓危象，術前、術中要及早糾正潛在的血容量不足積極擴容，同時也要預防因快速擴容導致的肺水腫、腦水腫及心衰等并發癥，備好酚妥拉明、艾司洛爾、硝酸甘油、去甲腎上腺素等血管活性藥。
本例患者因術中腎上腺素翻轉作用，應用α1受體激動劑甲氧明對處理術中頑固性低血壓有效，針對此類患者建議聯合應用選擇性α1受體激動劑。術中有創血流動力學持續監測便于觀察和處理血壓的劇烈變化，持續心排和中心靜脈壓監測并有助于指導液體的輸注、判斷患者的心功能，同時也應注意監測體溫、ECG、SpO2、PETCO2、血糖和尿量的變化。未經診斷的嗜鉻細胞瘤圍術期死亡率高，應根據患者術中情況綜合判斷，決定是否繼續手術。