脊柱手術并發腦脊液漏較多見，但因腦脊液漏引起顱內出血的報道較少。我院骨科自2018年1月～2020年12月共診治脊柱術后腦脊液漏伴顱內出血患者3例，總結報道如下。
臨床資料
病例1，女性，51歲，因“雙下肢行走不穩兩年加重半年”入院。八年前因胸椎結核行病灶清除、T11/12椎體融合術。入院后胸椎X線片、CT及MRI顯示：T11/12椎體融合、T10水平黃韌帶鈣化、椎管狹窄。于2018年12月17日行“胸椎后路全椎板切除、黃韌帶鈣化灶切除減壓、椎弓根釘棒內固定術”，術中見黃韌帶與硬脊膜鈣化粘連嚴重，無法分離，切除時造成硬脊膜缺損破裂，約1×3cm大小，發生腦脊液漏，術中取胸背筋膜和腦膜補片修補。術后31h患者出現頭痛、嘔吐，并逐步出現視物模糊癥狀，急診頭顱CT檢查示右顳部硬膜下出血；頭顱MRI檢查示雙側小腦出血、右顳部蛛網膜下出血。給予頭低腳高位，每日補液量3000ml以上，泮托拉唑60mgQD靜滴預防應激性胃潰瘍；氨甲環酸氯化鈉注射液0.5gBID靜滴止血；適當補鉀預防電解質紊亂；昂丹司瓊8mg靜推鎮吐。3d后該患者低顱壓癥狀緩解，2個月后門診復查時視神經損傷癥狀消失，頭顱CT顯示血腫吸收。術后2個月頭顱CT顯示血腫消失（圖1）。
病例2，女性，76歲，因“右下肢無力1月余”入院。頸椎MRI示C4、C5椎體水平右側椎管內一稍低密度占位性病變，邊界欠清，密度欠均勻，大小約25×16mm，沿神經根走形橫跨椎管內外，脊髓受壓移位，鄰近部分骨質受壓變薄。于2020年4月9日行“頸椎后路椎板切開減壓、神經鞘瘤切除、后路釘棒內固定術”，術后21h出現頭痛、惡心嘔吐癥狀，術后第4天出現頭痛加劇，右眼視力模糊，口齒不清。急診顱腦MRI檢查顯示雙側小腦半球異常信號，考慮血腫。2020年4月15日頭顱CT顯示雙側小腦半球血腫，蛛網膜下腔出血。采用頭高腳低位，補液抑酸、止血鎮吐及預防電解質紊亂治療同病例1，治療1周后低顱壓癥狀逐步緩解，術后近1個月頭顱CT顯示血腫吸收，右眼視物模糊及言語不清癥狀完全恢復。2020年5月7日復查頭顱CT顯示血腫消失（圖2）。
病例3，女性，66歲，因“雙下肢疼痛麻木半年余”入院。腰椎MRI示腰椎管內占位病變，考慮室管膜瘤可能，神經鞘瘤、副神經節瘤待排除。2020年5月25日行腰椎后路硬膜下神經鞘膜瘤切除術，術后4h開始反復頭暈惡心嘔吐，術后7d頭顱CT檢查未見出血灶，頭顱MRI檢查示右側小腦血腫，蛛網膜下腔出血，側腦室積血。術后10d復查頭顱CT示右側小腦血腫，蛛網膜下腔出血，左側側腦室后角內少量積血。該例患者顱內出血范圍及癥狀均較前兩例輕，無顱神經損傷表現，僅表現低顱壓頭痛惡心嘔吐，給予頭低腳高位，補液抑酸、止血鎮吐及預防電解質紊亂治療2d后癥狀緩解，術后3個月門診復查頭顱CT顯示血腫吸收（圖3），無頭痛惡心等低顱壓癥狀，恢復良好。
討論
腦脊液漏在脊柱術后的發生率為3.5%～17.4%，但并發顱內出血的報道較少見。1981年，Chadduck首次報道了1例頸椎術后腦脊液漏并發遠隔性小腦出血（RCH），該并發癥才逐漸被了解。脊柱術后腦脊液漏并發顱內出血的類型表現為RCH、硬膜下出血（SDH）、蛛網膜下腔出血（SAH）、硬膜外出血（EDH），以RCH最常見，其次是SDH。作者通過Pubmed\WebofScience\Embase搜索關鍵詞“spinesurgery\intracranialhemorrhage\cerebrospinalfluid”總結了52例脊柱術后腦脊液漏伴顱內出血患者的特征。其在男性和女性中發生率基本相同，多有硬脊膜切開或腦脊液漏病史，以雙側小腦出血為主，大多數患者有頭痛惡心嘔吐癥狀，部分患者有聽力和視力障礙，早期發現、保守治療多能完全恢復。
有關顱內出血的機制尚不統一，多數患者都有醫源性的硬脊膜破裂致腦脊液漏的特征。部分學者認為腦脊液漏導致顱內壓下降，引起腦下沉，牽拉相應血管致其閉塞缺血壞死，破裂出血，且認為出血多來自靜脈，因動脈栓塞或出血一般引起單邊出血及出血范圍廣泛。另一推斷是，腦脊液漏后低顱壓導致靜脈跨壁壓的增加，引起滲出性改變。在所有報道中，RCH最常見且最具特征，多位于小腦蚓部及小腦溝,雙側小腦出血，CT典型表現為線狀出血與正常腦組織交替，這種典型的影像學特征稱為“斑馬征”。引起這種典型表現的原因可能是腦脊液漏導致顱內壓降低，引起小腦下沉，小腦上蚓部血管被牽拉變細致血管閉塞，在靜脈側支循環不足時引起靜脈梗死，產生出血表現，也可能因血液回流入位于葉形線與小腦幕之間的蛛網膜下血管。SDH產生的機制可能因腦脊液漏顱壓低，導致小腦內壓下降、大腦尾葉下沉牽拉橋靜脈及蛛網膜下血管導致相應血管閉塞。也有罕見報道EDH病例，認為可能因術中后頂葉位于高位，突然的低顱壓導致硬脊膜從顱骨分離而引起出血。
本組患者都有術中硬脊膜破裂及腦脊液漏病史，伴頭痛、惡心嘔吐等低顱壓癥狀，其中兩位患者出現視神經損傷表現，經過及時發現和治療，顱神經功能損傷癥狀完全恢復。3例均為小腦出血，2例發生雙側小腦出血，1例單側小腦出血，2例合并蛛網膜下出血，1例合并硬膜下出血，這與之前的多數學者報道相似。脊柱術后并發顱內出血的預后主要取決于早發現及出血的程度，保守治療預后良好。
脊柱術后腦脊液漏已得到臨床醫生的重視，但因腦脊液漏并發顱內出血似乎認識不足，對其詳細機制還不明了。該并發癥的發生率及出血程度與腦脊液漏的速度及程度有關，大多數學者支持低顱壓腦下沉的假設。早期發現該并發癥保守治療可以獲得較好的療效，但是延誤診斷及治療勢必會導致腦出血加重，引起不必要的開顱減壓手術甚至危及生命。目前，減少腦脊液漏可能是預防此并發癥的唯一手段，當患者術后出現頭痛、惡心嘔吐等低顱壓癥狀時，及時行頭顱CT檢查至關重要。預防此并發癥的重點在于減少硬脊膜破裂、減少腦脊液漏的速度及程度。因此，作者提出以下假設：（1）切開硬脊膜前，在切開部位頭尾兩側行硬膜外填塞部分面膠海綿，以減少硬脊膜切開時腦脊液的流速；（2）切開硬脊膜時取頭低位，減少因重力增加腦下沉；（3）臨床習慣用甘露醇預防神經缺血再灌注損傷引發的水腫，但甘露醇會加重低顱壓，可能是術后腦出血發生的一個危險因素，在腦脊液漏患者中甘露醇使用的必要性有待進一步的驗證；（4）對于硬脊膜打開、腦脊液漏者，提前給予止血藥物預防顱內出血。以上假設有待進一步臨床檢驗。
來源：中國脊柱脊髓雜志2021年第31卷第8期