脊柱微創術（MISS）是脊柱外科發展進程中的必然，其中經皮椎弓根螺釘技術（PPS），通道輔助下微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（MISTLIF），以其微小的創傷和術后迅速的康復被推崇。我科自2014年6月至2017年10月，采用PPS和通道輔助下MIS－TLIF完成246例患者，在取得滿意療效的同時，有2例患者術后出現了椎旁肌大范圍的缺血壞死，在經過漫長治療期，最終獲得了痊愈，現報告總結如下。
臨床資料
病例1，男性，24歲，L2爆裂骨折，傷后第2天在全身麻醉下行L2爆裂骨折牽引復位，經皮椎弓根螺釘內固定術，固定節段L1、L2、L3，手術順利，未放置引流，手術時間90min，術中出血約40ml。術后第2天開始腰背肌功能鍛煉，第3天支具保護下下地活動，第5天出院。術后2周切口滲出。查體：體溫36．8℃，否認術后發熱史，腰背部左側L3手術穿刺切口有滲出，切口周圍腫脹，局部有輕度壓痛，右側切口愈合良好。入院診斷：切口感染。局麻下行L3手術穿刺切口敞開引流，切口長約1．5CM，創口周圍腫脹，撐開深筋膜引流出約20ml淡紅黏稠膿液，送實驗室細菌培養，沖洗放置皮片引流包扎；給予3代頭孢靜脈抗感染治療，雙氧水、鹽水沖洗換藥，每日2次，滲出較多，敷料浸濕，觀察1周切口滲出仍未減少。實驗室檢查排除了切口感染的可能（見表1），停用抗生素。全麻下行清創術，術中見椎旁肌缺血壞死，色灰白，質脆，擴大切口，徹底清創，清理出壞死的椎旁肌約50ml，探查見釘棒穩定無松動，切口內置入VSD負壓沖洗裝置，封閉切口，術后每日3000ml生理鹽水持續負壓沖洗引流。術后診斷：腰椎微創術后椎旁肌缺血壞死。1周后再次全麻下探查，取出切口內置入的VSD裝置，見椎旁肌仍有局部壞死，再次清創，清理出壞死的椎旁肌約15ml，切口內置入VSD負壓沖洗裝置，封閉切口，術后每日3000ml生理鹽水持續負壓沖洗引流。1周后再次全麻下探查，取出切口內置入的VSD裝置，見椎旁軟組織肉芽新鮮，觸之出血，內置入的釘棒穩定，無松動，閉合切口，由于椎旁肌壞死留有較大的死腔，放置引流管。術后留置引流管1周，引流液從100ml漸減少至20ml，拔除引流管。觀察4周引流管口反復破潰排液，B超檢查見切口深部殘腔積液約50ml；全麻下行內固定取出術（距離第1骨折固定手術已達2個月余），術中見椎旁殘腔2CM×3CM大小，放置引流管，觀察5d引流液從50ml漸減少，拔除引流管，繼續觀察1周切口拆線愈合良好，于入院10周后痊愈出院。
病例2，男性，58歲，L4滑脫MeyerdingⅡ度，入院第2天，全麻下Quadrant通道系統輔助下MISTLIF、經皮椎弓根螺釘內固定術，手術時間3h，術中出血約200ml。術后第2天引流量10ml，拔除引流管。術后第5天發現引流管口滲液較多，為淡紅色液體，右側手術切口腫脹顯著，壓痛明顯，拆開縫線，切口內淡紅色液體涌出約100ml，滲液內見大量白色絮狀沉淀，VSD負壓裝置封閉切口，術后每日1000ml生理鹽水間斷負壓沖洗引流，每天引流液中絮狀沉淀較多，實驗室檢查排除了切口感染的可能（見表1）。沖洗1周后，在全麻下行手術右側切口清創，術中見椎旁肌腫脹青紫，局部發白、質脆，刺激無收縮呈現缺血樣改變，擴大切口，徹底清創，清理出壞死的椎旁肌約80ml，死腔較大，取出右側固定椎弓根螺釘，切口內置入VSD負壓沖洗裝置，封閉切口，術后每日3000ml生理鹽水持續負壓沖洗引流。1周后再次全麻下探查，取出切口內置入的VSD裝置，見椎旁肌仍有局部壞死，再次清創，清理出壞死的椎旁肌約10ml，切口內置入VSD負壓沖洗裝置，封閉切口，術后每日3000ml生理鹽水持續負壓沖洗引流。1周后再次全麻下探查，取出切口內置入的VSD裝置，見椎旁軟組織肉芽新鮮，觸之出血，閉合切口，由于椎旁肌壞死留有較大的死腔，放置引流管。術后留置引流管5d，引流液從100ml漸減少到10ml，拔除引流管。繼續觀察1周切口拆線愈合良好，于入院6周后痊愈出院。
討論
近40年來，MISS伴隨著手術器械高精技術、生物計算機技術、數碼成像技術以及人工智能化技術發展，取得了令人矚目的發展，未來MISS將有更為廣闊的應用前景。PPS和通道輔助下MIS－TLIF作為國內外比較主流的微創手術方式，以其手術創傷小、出血少、恢復快；皮膚切口小、瘢痕小、外形更美觀；住院時間短、可降低醫療費用；以及疾病復發時容易補救的特點，受到了廣大患者的追捧。但是，應該清楚認識到微創技術并不能完全取代傳統的開放手術，也不能解決外科中所有的問題；其次手術風險以及并發癥，選擇合適的病例才是脊柱微創手術成功的關鍵；尤其脊柱外科醫生對技術熟悉程度和技巧，自身的經驗，在早期手術操作中具有發生并發癥的潛在風險，還有許多問題需要去思考和解決。
筆者通過PubMed、中文萬方、維普、CNKI數據庫文獻檢索，未發現脊柱微創術后椎旁肌缺血壞死的臨床報告。分析原因，MISS臨床開展時間不長，積累病例有限；其次，作為不良事件，不愿意去總結報道。
2例患者出現椎旁肌大范圍的缺血壞死，總結整理臨床特點如下：（1）青壯年，長期參加生產勞動，腰背肌發達。（2）切口過小，通道擴張對椎旁肌擠壓過大，MIS－TLIF手術操作時間較長，對椎旁肌擠壓過久。（3）術后第2天患者過早開始下地活動。（4）例1未放置引流，例2放置的引流管不暢，術后切口周圍腫脹顯著，壓力較高，疼痛明顯。（5）清創術中見到切口周圍椎旁肌成束壞死，發白、質脆無血運。（6）整個病程中患者無高熱史，實驗室檢查白細胞計數、中性粒細胞百分比、血沉無明顯異常，多次細菌培養均陰性。（7）多次清創VSD負壓沖洗引流后，創口肉芽新鮮，但是椎旁肌壞死留下的殘腔，滲液較多，拔出引流管后反復從引流管口破潰滲出，在取出內固定螺釘后，滲液吸收，創口愈合。
出現椎旁肌缺血壞死的原因分析：（1）全麻術中肌松差，切口小，長時間通道擴張牽拉造成椎旁肌缺血，以及手術結束后缺血再灌注損傷。（2）術后引流不暢，以及早期腰背肌康復鍛煉，造成切口積液軟組織腫脹，局部壓力持續性增大，形成肌筋膜室綜合征。（3）解剖學分析：脊神經后支的解剖特點決定了其易受機械刺激，關節突外緣牽拉、剝離，脊神經后支主干和外側支極易被損傷，導致背深層肌肉的失神經，多節段損傷失去側支神經營養，嚴重者可以發生椎旁筋膜間室綜合征。本文報道的2例患者出現椎旁肌缺血壞死，筆者推測是椎旁筋膜間室綜合征發生的后果。
出現椎旁肌缺血壞死的處理經驗：（1）病初考慮切口感染，給予頭孢抗生素靜脈輸液，隨著實驗室抽血化驗檢查，滲出物細菌培養排除了切口感染的可能，停止使用抗生素。（2）在全麻下徹底的多次清創VSD負壓吸引，每日3000ml生理鹽水沖洗，保持引流液清亮，使繼續壞死組織得以充分的引流，促進創面肉芽組織的生長。（3）在創口肉芽組織新鮮后，殘腔的滲出處理，選擇了留置引流，滲液持續不斷，拔除引流管后反復破潰滲出，在等待3個月骨折或滑脫穩定后，果斷拔除內固定螺釘，創口愈合。
出現椎旁肌缺血壞死的思考：（1）微創技術應用于脊柱外科，其潛在的分險比開放手術較大，同時，由于術者學習曲線的原因，開展微創技術的初期并發癥要高于傳統開放手術。（2）脊柱微創外科技術，其手術方式、手術器械基本根據西方人體質設計，與國人體質相符手術方式的創新以及手術器械的革新相對欠缺。