膽囊的特殊位置給手術增加了不少難度，但真正的考驗是——陷阱重重
陷阱一：本來，膽囊切除大部分難度并不大，系膜型和游離型膽囊甚至比闌尾切除還容易，但是他們都被腹腔鏡解決了，留給開腹切除的，只有慢性膽囊炎、化膿性、壞疽性膽囊炎，或者被稱為殺人陷阱的萎縮性膽囊炎。當你帶著美好的回憶面對膽囊時，不知不覺中進入了自己設計的意識陷阱。
陷阱二：肝內型膽囊 當你為遇到了一個小小的膽囊沾沾自喜時，隱藏在肝內的膽囊正對你冷笑。在你動手切除前，先用兩指在膽囊兩側擠壓，如果膽囊向肝內陷入，那么恭喜你——肝內型膽囊。
陷阱三：膽囊壺腹
從外面看壺腹，已經能夠發現壺腹并非是一個逐漸變細的漏斗，也許是我們自己習慣畫膽囊示意圖，使自己相信，他就是漏斗狀。實際上，他向肝臟方向挺起了一個小肚子。于是，無論順行還是逆行切除，當我們沖到壺腹，認為勝利在望時發現，壺腹的方向指向肝臟！這時你就知道這么大的膽囊床，這個小肚子竟是最難過的大山！但是，如果你在切除膽囊時，先將壺腹上下腹膜切開，用大彎鉗將其與膽囊床分開，穿過隧道系上一根鞋帶，然后輕輕提起，你會發現——這個小肚子竟是最好的跳板！
陷阱四：電凝止血 當我們分離膽囊床時，會遇到許多穿過膽囊床的穿支血管出血，為了快捷的完成任務，會采用大力電凝，但平時很有效果的電凝，此時有可能引起更猛烈的出血，仔細看看——電凝穿破膽囊床進入肝臟！
陷阱五：厚薄不一 對于炎癥明顯的化膿性膽囊炎，膽囊壁非常厚，于是我們想當然的認為膽囊壁都很厚，但分離膽囊床時發現，一不小心，就會切破膽囊壁。別忘了，膽囊前后壁結構并不相同，厚薄和強度自然有差距。
陷阱六：迷途難返
分破膽囊壁后，你自然很想馬上回到正常的層次，畢竟破口邊緣就在眼前，當你非常小心地提起破邊，很有信心地分離時，你會發現，原本很結實的膽囊壁竟像豆腐皮一樣不堪一提。三撕兩破，不但邊界不清了，膽囊也被分成前后兩片。你可能想到將手指伸入壺腹尋找正確方向，卻發現壺腹的底部竟然指向肝門。此時，一根系在壺腹上的鞋帶就會變成一根救命稻草！
陷阱七：咫尺天涯 對于膽囊三角層次不清的膽囊，自然會想到逆行切除，但當你歷盡艱辛沿壺腹分到肝門時，你會發現幸福離你如此之近，又離你如此之遠！
陷阱八：哨兵淋巴結 哨兵淋巴結是膽囊三角的標志性結構，幫助我們確定膽囊管和膽囊動脈的位置，但是炎癥明顯的大哨兵淋巴結有時很礙事，切掉它當然沒有問題，如果切下來之后，你很好奇或很無聊的切開他，發現里面竟然有一塊結石，你有何感想！
殺人陷阱——萎縮性膽囊炎：一個核桃大小的膽囊，真的有這么可怕嗎？但是你有沒有想過，它天生就是這么小嗎？把膽囊床、肝臟、肝門、膽囊管、膽總管、膽囊動脈、肝右動脈全部攣縮到一個核桃里面，而且沒有間隙，你還有信心一口吃掉它嗎？
終極陷阱——膽囊造瘺：既然如此可怕，那咱水平不夠，打不起我還躲不起嗎？但是膽囊炎癥的確嚴重，甚至有壞死穿孔，不管還真不行，咱采用折中的辦法，膽囊造瘺。但是你想過沒有，如果膽囊管因炎癥閉鎖后，膽囊自己還會分泌粘液，切斷了與膽管的溝通，膽囊無法獨善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情況不允許的時候，膽囊造瘺才是一個無奈的選擇。
雖然陷阱重重，但是主動權畢竟在我們手上，只要選擇得當，還是有機會趨利避害的！那么，我們會面臨什么樣的選擇哪？
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膽囊切除術之——如何選擇
1、開腹還是腹腔鏡：對于高水平的腹腔鏡醫生 ，大部分膽囊切除可完成，但對于膽系感染反復發作，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、有上腹手術史、化膿性膽管炎、出血性疾病、梗阻性黃疸等等——還是開腹為好。
2、 肋緣下斜切口還是經腹直肌切口：斜切口的好處是張力低、瘢痕小、肝門顯露好、術后粘連輕等；壞處是腹壁神經、血管損傷大，切口易感染、需要專用器械。實際上，只有微創小切口單純膽囊切除和需要肝葉切除的病例，才會選用斜切口。
3、順行還是逆行切除：正規的方法是順行，但是順行意味著要先游離膽囊三角，結扎膽囊管和膽囊動脈，也就是先難后易。逆行的想法是先易后難+車到山前必有路！但是由于膽囊動脈為處理，出血較多——游離膽囊床也不太容易，膽囊管未結扎，膽囊內結石可被擠入膽總管——創造新困難！由于出血和牽拉，膽囊三角發生解剖關系變化——難上加難。膽囊已經游離，不切也得切——騎虎難下！但是先游離膽囊三角也不容易，特別是壺腹肥大和肝門
內縮時。實際上，我們可以選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開始！從膽囊上緣開始！膽囊三角不好游離，那我們游離膽總管和肝動脈行不行！
4、結扎還是馬上切斷：當我們游離好膽囊三角后，真的好想馬上結扎切斷膽囊頸管和動脈。但是膽囊三角的解剖變異很多，也可能你確定無疑的膽囊動脈是一根變異的肝右動脈，也可能你切斷膽囊管后發現壺腹上還連著一根副肝管。因此，膽囊動脈應該繼續向膽囊方向游離，直到證明它進入，并且僅僅進入膽囊后，結扎切斷。膽囊管結扎后暫不要切斷，待膽囊床游離完成后，最后切斷。可能你感覺費了這么多功夫才游離好，單純結扎效果不大，請想一想高爾夫球場上球洞上插的紅旗，雖然不會將距離變短，但卻指明了目標和方向。畢竟，沒有目標的旅程是最遠的旅程！
5、需不需要探查膽總管：對于術前已經明確膽總管內病變或術中證實的，自然需要探查。對于無法確定的病例，應該經膽囊管插管行膽道造影。實際上，這應該作為一項常規，但是對于條件一般的醫院，真是太麻煩了。
上腹、中腹手術，主刀站在病人右側，盆腔手術，主刀站在左側，就是為了操作方便。膽囊手術有點特殊。當你高興的站在主刀位置上時，你會發現，除了開腹關腹你比較方便外，就只有游離膽囊三角還比較得勁，其他操作，都很別扭，特別是游離膽囊床時，此時，你的位置拉鉤正好。你有沒有懷疑是因為自己的水平不高，還是操作方法不對，還是助手配合不力？但是經過學習提高后，你還是會感覺別扭，別著急，事實上，游離膽囊就是一助位置最合適。如果你的助手水平好，此時就應該讓他來操作。如果助手水平不行，你就和他交換位置。畢竟手術臺上誰是主刀，不是位置說了算的。
膽囊切除術之——大出血
切除一個炎癥明顯的化膿性膽囊，對于一個經驗不是很豐富的醫生來說，出血400~600ml是很常見的，如果再有一點意外情況，很容易超過1000。同樣出這么多血，在甲狀腺手術中就顯得很多，可以達到讓人驚恐的程度，但是在膽囊切除中，卻經常讓人麻木。為什么會有如此之大的反差哪？一、膽囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。二、為了保持視野清晰，必須時刻將積血吸走。三、在膽囊切除下來之前，許多出血點在一直出血（無法暫時止血），而不只是你看到的出血點。四、出血會影響手術進程，分散手術者的注意力。
在手術中，我們常用的止血方法為壓迫、鉗夾、電凝、結扎、縫扎，或將出血臟器部分切除或全切。
在膽囊切除手術中，我們常遇到的大出血是：膽囊動脈撕脫、膽囊及膽囊床廣泛出血、肝臟出血、門靜脈及肝動脈損傷。對于這些大出血，壓迫只能減緩出血速度，將顯性出血變成隱性出血。鉗夾、電凝、縫扎很可能會帶來更大的損傷；縫扎、結扎由于位置較深，如果配合不好，很容易帶來新的撕裂。因此預防成了重中之重，至少應改為可能出現的大出血做一些精神、物質和解剖上的準備。
要在手術中步步為營，力爭做好每一個部位的止血，避免遍地開花，不要寄希望于膽囊切除后視野清晰了再一并處理。要時刻牢記每一步行動可能帶來的副損傷。出現出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有僥幸心理。
要明白：誰都會犯錯誤，但第一個錯誤還不能算真正意義上的錯誤，只能算是一個失誤。由此衍生的第二個錯誤才是致命的。
當你出現第一個失誤時，你完全有時間、有機會、有能力犯更大的錯誤！
出現大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有準備，此時唯一可行的方法只有一個——請上級醫生！