【一般資料】
男性，68歲，已婚，漢族，退休。
【主訴】
右肩痛2年余，診肺癌1年10月余，納差1周。
【現病史】
患者緣于2014-1無明顯誘因出現右側肩背部疼痛,當地診所考慮“肩周炎”,給予物理治療(具體不詳)無明顯緩解,未予關注。2014-6-30患者無明顯誘因出現右側胸痛,無咳嗽、咳痰,無胸悶及呼吸困難等,于2014-7-4就診于當地三級醫院查胸部+上腹部CT:右肺門大,右肺中葉及下葉高密度,考慮肺癌,伴肺內轉移,左肺少許肺大泡,雙側胸腔積液,縱隔及雙側腋窩多發腫大淋巴結,右側肩腳骨、雙側多發肋骨、多發胸椎椎體及其附件骨質多發溶骨性骨質破壞,考慮骨轉移瘤,右側局部肋骨骨質結構不連續,肝頂部低密度病變,考慮轉移瘤,肝右葉鈣化斑,局部腰椎椎體溶骨性骨質破壞,考慮骨轉移瘤。忠者于該院放療一次(具體不詳)。2014-7-17患者就診于我院行纖維支氣管鏡檢查,病理回報:(肺)考慮中分化鱗癌,免疫組化:AEI/AE3(+),TTF-1(-),CK7(+),CK5/6(+),P63(-)Syn（-），CgA(-),Ki-67index約1%,于我科行TP方案化療四周期,第四周期因骨髓抑制未行第八天化療,療效評價:SD。因TP方案患者骨髓抑制嚴重,更換化療方案(吉西他濱+奈達鉑)化療兩周期,第二周期因骨髓抑制未行第八天化療,后間斷復查示病情穩定。2015-8-28上腹部MRI示肝臟占位體積較前增大,考慮病情進展,家屬拒絕靜脈化療、放療及靶向藥物治療。后每28天規律輸注唑來膦酸。入院前1周,患者納差,進食量少,無胸悶、氣短,無咳嗽咳痰痰中帶血等不適,今日為進一步診治***。
【既往史】
既往“完全性右束支傳導阻滯”1年10月,“主動脈壁間血腫伴多發潰瘍”病史1年10月,“慢性非非萎縮性胃炎”病史1年余;“高脂血癥”病史1年余,未規律治療;否認“糖尿病、高血壓”病史,無“肝炎、結核、傷寒、瘧疾”等傳染病史;既往輸血史;無手術、外傷史;無藥物及其他過史;預防接種史不詳,系統回顧無特殊。
【查體】
T36.5℃,Bp110/80mmHg，P84次/分，R20次/分，神清,精神可,雙肺呼吸音低,未聞及啰音。心律84次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平坦,全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及,叩鼓音,腸鳴音正常,雙下肢無水腫。
【輔助檢查】
血常規:WBC15.05x109/L,N80.5%,NEU#12.1x10~9/L;大生化:TP53.5g/L、ALB27.7g/L、TBIL2.2umol/L、DBIL13.8umol/L、AKP756U/L、GGT837U/L，PA64mg/L、CHE3168U/L、B2-MG5.5mg/L、CK-MB29.8U/L、LDH48U/L、K3.3mmol/L、Na136mol/L、C196mmol/L、Ca2.06mmol/L,余基本正常;腫瘤五項:CA125325.10U/ml、CA15361.60U/ml、CA199624.37U/ml,余正常。心電圖:竇性心律,完全性右束支傳導阻滯,T波改變。肺CT:與2015-12-07CT比較:1、肺癌治療后改變,雙側胸腔積液伴右肺膨脹不全,前片未見,建議治療后復查;2.右側肱骨、右側肩胛骨、雙側肋骨、部分胸椎骨質破壞,考慮轉移瘤,較前范圍擴大;3.左肺小葉中心型及小葉間隔旁型肺氣腫,雙肺局部支氣管擴張,基本同前;4.右側膈膨升,右肺下葉鈣化灶,同前;5、主動脈硬化,同前;6.肝臟低密度,較前范圍增大。
【初步診斷】
1.右肺中分化鱗癌IV期肺內轉移肝轉移多發骨轉移縱隔淋巴結轉移雙側腋窩淋巴結轉移2.慢性非萎縮性胃炎3.主動脈壁間血腫伴多發潰瘍4.心律失常完全性右束支傳導阻滯5.高脂血癥
【鑒別診斷】
根據癥狀體征:胸部及右側肩背部疼痛;相關影像學檢查:2014-7-4胸部+上腹部:右肺門大,右肺中葉及下葉高度,考慮肺癌,伴肺內轉移,左肺少許肺大泡,雙側胸腔積液,縱隔及雙側腋窩多發腫大淋巴結,右側肩胛骨、雙側多發肋骨、多發胸椎椎體及其附件骨質多發溶骨性骨質破壞,考慮骨轉移,右側局部肋骨骨質結構不連續,肝頂部低密度病變,考慮轉移瘤,肝右葉鈣化斑,局部腰椎體溶骨性骨質破壞,考慮骨轉移痛。纖維支氣管鏡檢查病理回報肺中分化鱗癌;既往化療史,診斷明確。
【診療經過】
入院后給予患者還原型谷胱甘肽保肝、脾多肽注射液提高免疫力、復方苦參注射液中藥輔助抗腫瘤、氨基酸脂肪乳營養支持、糾正電解質素亂、頭孢唑肟抗感染及唑來膦酸輸注,過程順利,患者肝酶水平異常增高,考慮與患者肝轉移有關,建議患者繼續住院保肝、抗感染、營養支持、止痛等維持治療,患者及家屬拒絕并簽署自動出院告知書,自動出院。
【臨床診斷】
1.右肺中分化鱗癌IV期肺內轉移肝轉移多發骨轉移縱隔淋巴結轉移雙側腋窩淋巴結轉移2.肺部感染3.雙側胸腔積液4.肺氣腫5.低蛋白血癥6.電解質紊亂低鉀血癥低鈣血癥低鈉血癥低氯血癥7.慢性非萎縮性胃炎8.主動脈壁間血腫伴多發潰瘍9.心律失常完全性右束支傳導阻滯10.高脂血癥
【病例分析/討論】
患者最初癥狀為右側肩痛，出現呼吸道癥狀咳嗽咳痰后完善檢查診斷為肺癌，骨轉移，所以需要提起注意的是，肺癌患者不一定都是以肺部癥狀為首發，部分患者以轉移病灶癥狀為首發。
病例來源：愛愛醫