【一般資料】
女性,68歲,農民
【主訴】
右側肢體無力1年，左側肢體無力1天。
【現病史】
患者于入院前1天上午開始無明顯誘因出現左側肢體無力，不能***行走。在家休息后有加重趨勢，今日為行診治入院。入院時不能***行走，反應遲鈍，可簡單言語交流。四肢無力。本次發病以來無意識喪失等。
【既往史】
有2型糖尿病病史10余年，平時口服二甲雙胍：每次兩片，每天兩次（具體規格不詳）。近1月未規律服藥。有腦梗塞病史。住院治療后遺留右側肢體無力，平時可扶拐行走。
【查體】
T:36.3℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:162/86/mmhg。神清，反應遲鈍，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，無雜音。肝脾不大。反應遲鈍，余顱神經(-),四肢肌張力低，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力1級。雙側巴彬斯基征陽性。
【輔助檢查】
頭顱CT平掃：雙側側腦室旁、右側枕葉、左側半卵圓中心及頂葉可見多發斑片狀、片狀低密度影，邊緣模糊，周圍無水腫無占位表現。腦室系統正常，腦溝、腦裂、腦池未見明顯增寬或狹窄影，中線結構居中，小腦半球未見明顯異常征象。因病人不能配合產生較多運動偽影。隨機血糖：17.6mmol/L。
【初步診斷】
腦梗死2型糖尿病腦梗死后遺癥
【診斷依據】
1、病史：有2型糖尿病病史10余年，平時口服二甲雙胍：每次兩片，每天兩次（具體規格不詳）。有腦梗塞病史。住院治療后遺留右側肢體無力，平時可扶拐行走。2、癥狀：右側肢體無力1年，左側肢體無力1天。3、體征：血壓162/86mmHg，神清，反應遲鈍，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，無雜音。肝脾不大。反應遲鈍，余顱神經(-),四肢肌張力低，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力1級。雙側巴彬斯基征陽性。4、輔助檢查：隨機血糖：17.6mmol/L。頭顱CT平掃：雙側側腦室旁、右側枕葉、左側半卵圓中心及頂葉可見多發斑片狀、片狀低密度影，邊緣模糊，周圍無水腫無占位表現。腦室系統正常，腦溝、腦裂、腦池未見明顯增寬或狹窄影，中線結構居中，小腦半球未見明顯異常征象。因病人不能配合產生較多運動偽影。
【鑒別診斷】
1、蛛網膜下腔出血：突發劇烈頭痛、嘔吐、腦膜**癥，伴或不伴意識障礙，無局灶性神經系統體征，CT和腦脊液檢查有助診斷。2、梅尼埃病：發作性眩暈、惡心、嘔吐，每次發作時間超過24h，伴耳鳴、耳阻塞感，無神經系統定位體征。3、心臟疾病：可因陣發性全腦供血不足出現頭昏，暈倒、意識喪失，但常無神經系統局灶性癥狀和體征，動態心電圖，超聲心動圖常有異常。4、顱內占位：如腦腫瘤、腦膿腫等，可呈卒中樣發病，出現局灶性神經系統陽性體征，CT或MRI有助診斷。5、腦出血：多為60歲以下，動態起病，病情進展快，伴頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，發病時血壓明顯升高，出血量小時可與腦梗死相似，頭顱CT發現出血灶有助診斷。
【診治經過】
患者入院已經發病一天，錯過靜脈溶栓機會，入院后給予口服阿司匹林腸溶片抗栓，靜脈滴注胞磷膽堿鈉0.75qd腦保護。同時口服二甲雙胍緩釋片1.5qd調整血糖。早期給予良性肢體擺位，預防肢體攣縮。入院次日開始康復功能訓練。住院2周出院，出院時左側下肢肌力3級。左側上肢肌力1級。可扶床站立。
【臨床診斷】
腦梗死2型糖尿病腦梗死后遺癥頸動脈硬化
【分析總結】
患者老年女性，有糖尿病病史，平時未規律服藥，且未定期監測血糖。入院后化驗糖化血紅蛋白12.6%，說明平素血糖控制不好。患者1年前腦梗塞住院后未按醫囑服用阿司匹林腸溶片。糖尿病患者，尤其是病史大于5年以上的，容易引起微血管病變，一般主張良好控制血糖，如果合并腦梗塞，冠心病等，要長期口服阿司匹林腸溶片預防腦梗塞發生。但本例患者依從性差。未按醫囑長期服藥，且未定期門診復查，是再次發生腦梗塞的主要原因。給患者的生活質量造成極大的影響。所以對于此類患者，重點是進行相關知識的教育，家人應該協同和督促做好疾病防止工作。
病例來源：愛愛醫