2.討論
2.1病因及發病機制
IGF的病因及發病機制尚不明確。組織學上，牙齦增生主要是由于結締組織間質膠原束的增加和增厚，結節狀外觀可歸因于增厚的角化過度的上皮，但導致這種情況的細胞和分子機制尚不清楚。IGF角質形成細胞通過誘導成纖維細胞的細胞外基質積累，從而在發病機制中起重要作用。此外，細胞外基質分子、纖維連接蛋白和Ⅰ型膠原的增加可能導致牙齦體積增大。也有文獻提出：炎癥、白血病及Ⅰ型神經纖維瘤病也會導致牙齦過度增長。
此病例患者13歲曾患右肩神經纖維瘤，無全身多發癥狀，無家族遺傳史，不符合I型神經纖維瘤病的診斷標準，但其神經纖維瘤病史與牙齦纖維瘤病的病因是否有聯系還有待進一步去研究。
2.2臨床表現及病理表現
2.2.1臨床表現
IGF多表現為單純牙齦增生，增生的牙齦顏色粉紅常有點彩，表面光滑或呈結節狀，一般無疼痛、無出血。牙齦增生的范圍、嚴重程度不同個體間存在較大差異，嚴重者上下牙列完全包埋于牙齦，不僅影響咀嚼、發音、口唇閉合，還可影響面容。增生的組織可能會導致牙間隙、假性牙周袋、延遲或阻礙牙齒的萌出，并有可能因為口腔衛生狀況不良而引起侵襲性牙周炎。最早可發生在乳牙萌出后，一般開始于恒牙萌出之后，重要的是在它出現的年齡，它會成為心理負擔，影響患者的自尊。它在活動性萌出期間進展迅速，并隨著這一階段的結束而減少。IGF在缺牙患者中未見報道，由此得出結論：牙列的存在是IGF發生發展的必要條件。本例患者的臨床表現符合IGF的表現。
2.2.2病理學表現
IGF的病理學表現為牙齦上皮的棘層增厚，上皮釘突明顯伸長，深入結締組織內，結締組織體積增大，充滿大量致密增生的膠原纖維束和成纖維細胞，血管較少，輕度或無炎癥細胞浸潤。有復發傾向的牙齦增生由高度纖維化、致密結締組織、大量血管和豐富的成纖維細胞組成。來自高纖維化和復發性增生的成纖維細胞在體外保持了較高的增殖率。
2.3診斷及鑒別診斷
2.3.1診斷
IGF的診斷主要通過臨床表現、病史的詢問、組織病理學表現來判斷。當通過臨床表現懷疑GF時，應詢問是否有家族史、全身疾病、藥物服用史等，排除其他疾病，然后進一步行組織病理學檢測確診疾病。本病例有GF的臨床表現，詢問病史發現沒有家族遺傳病史、無系統性疾病、無藥物服用史，術后病理檢查符合GF，則可診斷為IGF。
2.3.2鑒別診斷
IGF表現為重度的牙齦增生，需要進行鑒別診斷的疾病有：①藥物性牙齦增生，該病有服藥史而無家族史，一般累積齦乳頭、游離齦，不波及附著齦；其增生程度較輕，一般覆蓋牙冠1/3左右，多伴有慢性炎癥；②以增生為主要表現的慢性齦炎，慢性齦炎一般不波及附著齦，主要侵犯齦乳頭和齦緣，增生程度較輕，一般覆蓋牙冠1/3，多伴有慢性炎癥，局部刺激因素明顯，無長期服藥史及家族史。
2.4治療與預后
根據疾病嚴重程度的不同，治療方法也有所不同。目前臨床治療IGF的主要方法是手術切除增生牙齦、牙齦修整術。在牙齦增生較輕的病例中，牙周非手術治療和良好的口腔健康維護、口腔預防和家庭護理可能已足夠。隨著組織過度增生，外觀和功能損害需要手術治療。由于此病例累及的嚴重程度，選擇的治療方法為牙齦切除術及牙齦成形術。使用傳統手術刀時無論選擇內斜或者是外斜切口的牙齦修整術，所采用的術式尚未被證明會影響復發的風險。但也有文獻指出手術時建議使用外斜切口，因為外斜切口可能會去除牙齦上皮，從而降低復發率。
在選擇手術術式時，應考慮以下幾點：①患者年齡，對于兒童或不太配合的患者，外斜角技術更快，不需要縫合；②萌出階段，若牙齒已完全萌出，最好選擇內斜切口，因為內斜切口可使組織在提起后置于頂端，必要時可進行骨成形術。對于混合牙列期，選擇外斜切口技術，對發育中的膜齦聯合更為保守。此病例應用傳統手術刀選擇外斜切口行牙齦切除術，應用激光修整牙齦外形并行局部止血，術后牙齦狀況恢復良好。在治療時間上，為了減少復發，可在恒牙全部萌出后、頜骨發育完善后行牙周手術。
也有學者提出對于牙齦增生較重的患者可考慮拔除牙齒，因IGF牙齦增生僅在有牙列處發生，拔牙也是其中一種治療方法。該病例患者18、28牙周炎癥較重，16、25殘根，后牙未行牙齦切除術，可拔除患牙觀察牙齦情況。此病例中21的牙髓治療方面可作為一個警示，牙周手術術區的患牙在行牙周手術前應完善21牙體牙髓的治療，牙周的基礎治療暫時掩蓋了21周圍的局部炎癥，但在牙齦切除術后，原有的根尖炎癥發作，經過根管治療后叩痛、松動等臨床癥狀消失，但瘺管仍然存在，由于患者不配合進一步治療導致21治療未完成，可能會對IGF的預后產生一定的影響。此病較易復發，復發率與患者的年齡、手術術式的選擇及手術技術、牙齦增生的位置、遺傳背景無關，與口腔衛生狀況相關，通過多次切除手術來維持正常的牙齦、術后菌斑控制是必要的。