牙內陷（dens invagination）是較常見的一類牙發育畸形，是牙體硬組織礦化前成釉器過度卷疊或局部過度增殖深入牙乳頭中所致，發生率約為0.25%~10%。牙中牙（dens in dente）是牙內陷最嚴重的一種，因內陷深入的部位有牙釉質和牙本質，在X線片上表現為牙中央內陷的管腔，好像牙中包含一個小牙，故稱牙中牙。其好發牙位為上頜側切牙，其次為上頜中切牙，偶見尖牙和前磨牙，下頜牙罕見。現階段，大多數口腔醫師對其臨床表現、診斷、分型和治療不夠了解，容易漏診和誤診，最終導致治療失敗。本文對臨床收集的3例典型牙中牙病例的治療過程進行分析，并結合文獻復習，以期為牙中牙的臨床診斷思路和治療方法的選擇提供參考。
1.病例報告
病例1，男，9歲，發現左上前牙形態異常1周就診。檢查：22舌側窩有一錐形牙尖，部分磨耗（圖1A）；冷、熱診同對照牙，叩痛（-），不松動，牙齦正常（圖1B）。X線根尖片示：22牙中牙，超過釉牙骨質界，不與髓腔穿通，Nolla分期：9期，根尖及根尖周未見明顯異常（圖2A）。診斷：22牙中牙（Ⅱ型）。
治療計劃：22窩溝封閉。處理：22清潔、隔濕，涂布封閉劑，光固化（圖1C）。6個月后復診：32遠中切角磨損（圖1D），其余無明顯異常。X線根尖片示：22，Nolla分期：10期，根尖及根尖周未見明顯異常（圖2B）。治療計劃：22樹脂充填。處理：22橡皮障隔濕、局麻下磨除舌側窩牙尖，點狀露髓（圖1E），用iRootBPPlus直接蓋髓（圖1F），復合樹脂充填（圖1G）。
圖1 病例1口內像。A.初診時舌面；B.初診時唇面；C.窩溝封閉；D.6個月后復診；E.磨除牙尖；F.直接蓋髓；G.樹脂充填；H.9個月后復診
圖2 病例1X線根尖片。A.初診時；B.6個月后復診；C.9個月后復診
病例2，男，26歲，下前牙牙齦腫痛2周就診。檢查：31牙冠暗黃色，唇側牙齦紅腫（圖3A），舌側牙體膨隆，無齲壞（圖3B）；冷診無反應，叩痛（+），不松動，未探及深牙周袋。牙髓電活力測試：31無活力。X線根尖片示：31牙中牙，髓腔寬大，根管壁較薄，近中根管壁影像不連續，內陷管腔呈線狀低密度影，延續至根端，橫行變寬，末端封閉，根尖孔閉合，根尖周近中側可見大面積低密度影（圖4A）。CBCT示：牙中牙近冠方與髓腔壁關系密切，越往根方越與根管內壁游離（圖4a），末端呈“淚滴狀”與牙根相連，且在頰側與髓腔相通（圖4b中箭頭指向）；根尖周近中側根管壁缺如，大面積低密度影（圖4c）。
診斷：31牙中牙（ⅢA型）、慢性根尖周炎。治療計劃：31行根管治療術，不排除拔除可能。處理：31橡皮障隔濕下開髓，呈不規則“C”形（圖3C）。顯微鏡下借助超聲將內陷管腔去除（圖3D/圖4B），根管預備，超聲蕩洗，封Vitapex，玻璃離子暫封。X線根尖片示：31根管內連續高密度影，近中超填（圖4C）。
1個月后復診：31牙齦紅腫明顯消退，叩痛（±）。X線根尖片示：31根尖區近中側低密度影范圍縮小，超填材料已吸收（圖4D）。未行處理，隨診。3個月后復診：31牙齦恢復正常（圖3E），叩痛（-）。X線根尖片示：31根尖區近中側低密度影范圍較之前進一步縮小，骨密度增高（圖4E）。處理：31橡皮障隔濕下去除原充填物，清理根管，超聲蕩洗；用MTA封閉根尖1/3，1d后熱牙膠充填根管中上段。X線根尖片示：31根管內連續高密度影像，恰填（圖4F），流體樹脂墊底，復合樹脂充填（圖3F）。
圖3 病例2口內像。A.初診時唇面；B.初診時舌面；C.開髓；D.根管預備；E.3個月后復診；F.樹脂充填；G.1年后復診時唇面；H.1年后復診時舌面