3.討論
自發性椎－基底動脈夾層動脈瘤的年發病率為1～1.5/10萬人，5年內致殘、病死率約80%。自發性椎－基底動脈夾層動脈瘤主要臨床變現為蛛網膜下腔出血、腦干和小腦梗死，血腫壓迫腦干引起腦神經麻痹等相應表現。
考慮椎動脈PICA起始部、基底動脈夾層動脈瘤的大小、形態和解剖位置，目前，血管內介入治療成為首選治療方式。對破裂椎動脈夾層動脈瘤行閉塞動脈瘤和載瘤動脈，有良好的隨訪結果。但夾層累及椎動脈PICA起始部、基底動脈或優勢供血側椎動脈時，直接閉塞載瘤動脈可引起腦干、小腦梗死，不宜采用該方法。
本組2例術前未破裂椎動脈PICA起始部的夾層動脈瘤，采用雙支架結合彈簧圈部分栓塞技術治療后3d動脈瘤破例出血，行腦室外穿刺引流術后，最終1例轉康復治療，1例放棄治療死亡。術前抗血小板、抗凝治療及術中動脈瘤腔未完全栓塞是造成術后動脈瘤破裂出血的主要原因。相比單枚支架，多枚支架套疊植入能減少血液進入瘤腔，還能通過增加支架厚度，加強載瘤動脈血管壁。
LVIS支架是為栓塞顱內寬頸動脈瘤設計的一種新型支架，與其他自膨式支架相比，具有較高的金屬覆蓋率及網孔密度。因此，LVIS支架不但具有傳統支架的功能，而且具有一定的血流導向作用。然而椎－基底動脈大的夾層動脈瘤擴張的瘤腔往往大于目前顱內支架的最大直徑，多支架套疊植入很難貼附管壁。多支架套疊輔助彈簧圈部分栓塞技術能重建載瘤動脈，部分栓塞瘤腔，促進瘤腔內血栓緩慢形成，給側支循環形成提供機會，避免發生腦干、小腦急性梗死等并發癥。但基底動脈穿支豐富，即使采用多枚套疊支架結合彈簧圈部分栓塞技術，也可能會發生腦干、小腦梗死等并發癥。
本組基底動脈組術后5例發生腦干、小腦梗死等并發癥，死亡2例，1例術前mRS4分，術后mRS5分，家屬放棄治療死亡；1例術前mRS4分，術后3dmRS3分，病人出院當天突發呼吸、心跳驟停死亡，考慮基底動脈急性閉塞。
本組發生腦干、小腦梗死并發癥考慮有以下原因：①夾層動脈瘤腔內血栓、斑塊脫落造成血管梗塞。②多枚支架及彈簧圈導致血栓形成。③多支架及彈簧圈可能閉塞穿支動脈。本研究LVIS支架結合彈簧圈治療的兩組病人，圍手術期并發癥發生率及出院時mRS評分無明顯差異。但長期DSA隨訪發現，基底動脈夾層動脈瘤更容易復發。
考慮可能原因是：與椎動脈PICA起始部相比，基底動脈有豐富的穿支動脈，在植入支架和彈簧圈時，既要保證血流能從支架網眼進入瘤腔，供應穿支動脈，又要防止血流沖擊夾層進一步擴大。因此，植入瘤腔內彈簧圈的密度受限，導致血管內膜修復較困難，長期隨訪容易復發。從本組病例得出結果來看，采用LVIS支架結合彈簧圈治療椎動脈PICA起始部、基底動脈夾層動脈瘤，二者在圍手術期的并發癥無差異。長期隨訪，基底動脈大的夾層動脈瘤容易復發，因此，術后要嚴密長期隨訪。對于PICA起始部、基底動脈的夾層動脈瘤更有效的治療方式需進一步探討。