紅唇是面部重要的組織器官，正常的紅唇左右對稱，上下唇厚薄協調，具有獨特的解剖結構和生理功能，在面部美學上占有重要地位。外傷、腫瘤、發育不良等均可造成紅唇缺損畸形，嚴重影響外觀，也常給患者帶來巨大的心理壓力。口輪匝肌黏膜推進、交叉唇瓣法、舌黏膜瓣均可修復紅唇缺損，但常需二次手術斷蒂或修整，手術操作及術后護理復雜，給患者帶來諸多不便。自2007—2016年，中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院整形七科應用蒂位于口角內側的下唇口輪匝肌黏膜瓣或頰肌黏膜瓣一期修復上唇紅唇缺損16例，術后效果良好。現報道如下。
1臨床資料
本組共16例患者。男性10例，女性6例；年齡10～46歲，平均21．1歲。采用El輪匝肌黏膜瓣法治療5例，頰肌黏膜瓣法治療11例。缺損范圍均超過唇長1／3。紅唇缺損原因：血管瘤注射治療8例，外傷3例，紅唇萎縮2例，色素痣3例。
2方法
2．1術前準備
術前測量缺損區域距較近一側口角的最遠距離以及縱向寬度，以此設計頰肌或紅唇口輪匝肌黏膜瓣的長、寬。囑患者坐位，根據紅唇缺損量和對位紅唇自身厚度，結合患者對唇形要求，設計手術切口。
2．2術中操作
以亞甲藍標記切口線，手術在神經阻滯聯合局部浸潤麻醉或全身麻醉下進行，如為病變組織，按照標記的范圍切開皮膚，完整切除病變組織；如為二期修復，缺損處除瘢痕外無病變組織，不必將瘢痕組織完全切除。對于下唇肥厚的上唇缺損病例，選擇口輪匝肌黏膜瓣修復缺損；對于下唇可用組織缺乏、下唇紅唇較薄或大面積組織缺損的患者，選擇頰肌黏膜瓣法修復缺損。
2．2．1紅唇口輪匝肌黏膜瓣法
沿設計線切開黏膜至黏膜下，蒂所在側的切口向口角內延伸，至上唇干、濕紅唇交界線的延長線為止(圖1)。唇動脈一般位于紅唇黏膜和口輪匝肌之間，距紅唇緣3～5mm內走行。于健側鈍性分離唇動脈并結扎。在下唇口輪匝肌淺面、唇動脈深面掀起黏膜瓣，當分離至患側時，攜帶少量口輪匝肌，小心剝離并保護血管蒂，同時充分松解周圍組織，減少對血管蒂的牽拉限制。沿患側對位干、濕紅唇交界處切開，切口與唇復合組織瓣外側邊緣連接，仔細分離蒂部，形成一個紅唇軸型口輪匝肌黏膜復合組織瓣，該組織瓣的蒂部為單一的包含唇動脈的肌肉黏膜蒂(圖2)，組織瓣長寬比為2：1。對于唇珠缺損的患者，可將組織瓣對應部位攜帶較多口輪匝肌增加組織容量，修整后置于唇紅中央，形成豐滿的唇珠。蒂部松解后，于口角內側沿紅唇弧度無張力狀態下轉位，保持正常口角形態。所有切口采用5-0可吸收線縫合，視創面出血情況考慮放置引流膠片。手術一期完成。
2．2．2頰肌黏膜瓣法
頰肌黏膜瓣以口角處頰肌與口輪匝肌交界處為蒂，為避免損傷腮腺導管，其上界應在腮腺導管開口下1．0cm，組織瓣的長度可達翼下頜縫，寬度可達1．5—2．5cm(圖3)，組織瓣的長寬比可達2．5：1．0～3．0：1．0。根據實際缺損的大小確定頰肌黏膜瓣的長度和寬度，瓣長度一般略大于缺損長度，以減少肌黏膜瓣旋轉后蒂部的扭轉張力。以往研究表明，頰肌黏膜瓣內存在面動脈前頰支，因此在設計時組織瓣長寬比限制可適當放寬?。以亞甲藍標記肌黏膜瓣的切取范圍。沿標記線切開黏膜、黏膜下層及頰肌，在頰肌的外面、頰筋膜深面疏松結締組織內掀起組織，形成以面動脈前頰支分支為蒂的頰肌黏膜瓣(蒂在前)，以蒂部為軸，將其旋轉覆蓋紅唇受區。如缺損區與口角頰肌黏膜瓣蒂部之間存有正常紅唇組織，則需將其部分或全部切除。根據對側或對位正常紅唇大小、形態和缺損范圍，修剪頰肌黏膜瓣的大小和厚度，以形成豐滿、對稱的紅唇。應注意不可修剪太薄，尤其是蒂部，以免影響組織瓣的血運。對于唇珠缺損的患者，可設計一遠端較寬的組織瓣增加組織容量，修整后形成飽滿的唇珠。如同時合并唇部皮膚的缺損，可同時行游離植皮或皮瓣修復。供區直接拉攏縫合。手術一期完成。
圖1口輪匝肌粘膜瓣法切口設計示意圖2以下唇動脈為蒂的口輪匝肌粘膜瓣掀起修復上唇缺損示意圖3以面動脈前頰支分支為蒂的頰粘膜瓣（蒂在前）設計示意
3結果
本組5例口輪匝肌黏膜瓣和1l例頰肌黏膜瓣患者術后的均血運良好，一期修復后全部成活。術后1周左右患者可恢復正常生活。隨訪6～24個月，再造紅唇飽滿對稱，口角形態自然，開口無受限，術區瘢痕不明顯，上、下唇整體外觀改善良好，未見明顯手術并發癥。所有患者對治療效果滿意。
4典型病例
例1，患者男性，12歲，因上唇左側近口角處紅唇缺損11年人院。11年前曾行血管瘤硬化劑注射治療，致左側部分紅唇組織萎縮缺損。以左側口角為蒂，設計口輪匝肌黏膜瓣3．0cmx1．5cm，轉移旋轉至上唇部缺損區，術后6個月上唇紅唇飽滿，口角形態自然，無流涎、開口受限等異常現象(圖4)。例2，患者男性，19歲，因上唇右側近口角處紅唇缺損18年人院。18年前曾行血管瘤平陽霉素注射治療，術后右側部分紅唇組織萎縮缺損且伴流涎現象。以右側口角為蒂，設計右側頰肌黏膜瓣4．0om×1．5om，轉移旋轉至上唇缺損區，術后21個月上唇紅唇飽滿，口角形態自然，無流涎、開口頰肌赫膜瓣受限等異常現象(圖5)。
圖4典型病例1．12歲男性，口輪匝肌黏膜瓣修復紅唇缺損a.術前b.術后10dc.術后6個月圖5典型病例2．19歲男性，右側頰肌黏膜瓣修復紅唇缺損a.術前b.術后10dc.術后21個月
5討論
紅唇組織是一種特殊的口腔黏膜，在面部美學中發揮著重要作用。紅唇缺損修復應兼顧外形和功能，并最大限度地減輕患者的痛苦，選擇合適的供區進行修復，達到外形飽滿對稱、上下唇厚薄協調、顏色自然且不影響開閉口功能的效果。對于缺損范圍小于紅唇1／4的小面積缺損，可采用局部推進的方法修復，然而對于大范圍紅唇缺損，單純采用局部推進無法完全修復缺損，目前通常采用紅唇組織或鄰近組織轉移進行修復㈨。采用舌瓣、Abbe交叉唇瓣和Kawamoto下唇交叉唇紅黏膜瓣修復紅唇缺損符合就近取材的原則同，可構建質地和顏色較好的紅唇外形，但仍需二期手術斷蒂，而且斷蒂前的閉嘴和制動，給患者帶來極大的不適感，也影響患者的日常進食和言語等功能，這對幼兒患者影響尤甚，應謹慎選擇。紅唇口輪匝肌黏膜瓣和頰肌黏膜瓣在組織學和解剖學上與紅唇缺損組織較為相近，獲得的組織瓣活動度大，血運豐富，二者相互補充，可以用于幾乎各種類型的紅唇缺損，特別是上唇紅唇缺損，具有無需二次手術斷蒂，患者的手術耐受性和舒適度較高、術后形態自然飽滿等優點。
就形態學和組織學結構相似度而言，自身紅唇組織和鄰近組織無疑是最理想的供區選擇。目前也有學者嘗試采用紅唇組織瓣一期手術修復紅唇缺損。1993年，HHu等應用攜帶下唇動脈／下唇副動脈的島狀瓣一期修復上唇缺損畸形，但由于缺乏伴行靜脈導致出現靜脈淤血甚至組織瓣壞死。Oki等[8]應用含有局部靜脈的下唇動脈島狀瓣一期修復上唇紅唇缺損，獲得較好的靜脈回流，患者紅唇形態和功能得到很大改善，但該方法適用范圍有限。Oyama等[9]也采用下唇動脈島狀瓣修復上唇紅唇缺損，將黏膜下組織和部分口輪匝肌均納入組織瓣中，提高了移植組織的容量，獲得了滿意的術后外形和功能。但該方法需在下唇和口角處打隧道，存在影響組織瓣回流、改變口角形態的潛在風險。本術式中，術前可采用Doppler探測對局部唇動脈走行進行預評估，術中在靠近患側口角處將黏膜組織和部分口輪匝肌聯合納入蒂部，有利于組織瓣的靜脈回流，并通過精細操作在不破壞血運的基礎上，充分剝離松解，使組織瓣獲得良好的轉移活動度。本方法特別適用于下唇肥厚的上唇缺損病例。對于下唇可用組織缺乏、下唇紅唇較薄或大面積組織缺損的病例，筆者建議選擇頰肌黏膜瓣法修復上唇紅唇缺損；對于下唇紅唇缺損可優先選擇頰肌黏膜瓣法修復，以免破壞上唇唇珠結構和自然形態。CRRayner等于1987年首次提出利用口角內側為蒂的頰肌黏膜瓣修復紅唇缺損，IOno等于1997年進一步采用頰肌黏膜瓣修復下唇大范圍缺損，但是該方法仍需二次手術修整。筆者采用的口角內側為蒂的頰肌黏膜瓣，其內含有知名動脈供血和充分的靜脈回流支持，解決了復合組織瓣的長寬限制，而且包含眶下神經和面神經分支支配的頰肌，具有良好感覺功能甚至收縮功能，同時也有利于形成飽滿的唇部外形。供區一期閉合，術后無需特殊護理，對進食、說話影響較小，口腔衛生的維護得以保證，無需住院治療，也無需二次手術斷蒂，患者舒適度良好。本術式不足之處在于，如缺損處與口角之間存留正常組織，為獲得良好的術后外形，常需切除部分正常紅唇組織；而且以濕潤的頰黏膜組織覆蓋紅唇，術后早期黏膜表面常常反復脫皮。對于合并白唇缺損的病例，則需聯合局部皮瓣進行修復。
綜上所述，采用頰肌／紅唇口輪匝肌黏膜瓣修復紅唇缺損是一種血運可靠、操作簡單、治療周期短的修復方法。對于下唇紅唇組織充足的上唇紅唇缺損的患者，可選擇下唇口輪匝肌黏膜瓣修復；對于下唇組織較薄或下唇紅唇大范圍缺損的患者，可采用頰肌黏膜瓣法修復。但上述兩種方法在應用上也有一定限制，如不適用于合并嚴重白唇缺損的病例，而且由于黏膜組織在手術及恢復過程中存在某些不可控因素，個別患者可能需要二期手術進一步調整重塑。
參考文獻略。