2.4麻醉醫生與手術醫生合作策略
病例2，手術醫生術中切開腫瘤遠端氣管后，麻醉醫生將7.0mm無菌彈簧氣管導管遞給術者，從氣管造口處插入氣管導管，利用聽診器及PETCO2監測確定導管位置，充分吸引后，銜接延長管，同時給予羅庫溴銨0.4mg/kg，連接麻醉機行機械通氣。
病例1－2，患者取仰臥，雙肩墊高，頸前正中縱行切口，手術醫生切除氣管腫瘤和周圍軟組織后，利用血管線行氣管切緣近端和遠端端端吻合。病例3，氣管下段腫瘤，麻醉完成后，患者取左側臥位，行右胸后外側切口，經第5肋進胸，距氣管腫瘤下緣0.5 cm處離斷下端氣管，距氣管腫瘤上緣0.5 cm處離斷上端氣管，充分游離上下端氣管，行對端吻合。
病例1－3，氣管吻合完畢后，利用纖維支氣管鏡引導經口插入氣管導管至吻合口上方，拔出氣管造口處導管，在纖維支氣管鏡引導下越過吻合口，待手術醫生縫合氣管前壁后，再將氣管導管退至吻合口上方。
病例4，下段近隆突處腫瘤，患者取左側臥位，行右胸后外側切口，經第5肋進胸，術中借助纖維支氣管鏡探查，腫瘤位于隆突上1 cm至隆突上4 cm處，手術醫生切開腫瘤遠端氣管后，麻醉醫生將6.0mm和5.5mm無菌彈簧氣管導管遞給手術醫生，手術醫生將其分別置入左側和右側主支氣管，充分吸引后，使用雙腔氣管導管接頭進行連接，組成自制的雙腔氣管導管，用于臺上雙肺通氣。
手術醫生切除腫瘤后，行端端吻合氣管重建術，利用纖維支氣管鏡引導經口插入氣管導管至吻合口上方，拔出氣管造口處導管，利用纖維支氣管鏡將氣管導管引導至左主支氣管，行左肺通氣，待手術醫生縫合氣管前壁后，再將氣管導管退至吻合口上方。以上4例患者術中均監測動脈血血氣指標（表1、2），根據血氣結果調整通氣參數、氧流量和濃度；手術醫生縫合氣管前壁后，使用纖維支氣管鏡再次檢查氣管導管位置，讓其位于吻合口上方，同時試水檢查是否漏氣（手術切口倒入溫鹽水，以20～30 cmH2O的氣道壓測試吻合口有無漏氣）；檢查完畢后，以15～25 cmH2O的壓力手控呼吸機膨肺，使萎陷的肺組織重新膨脹。四例患者術后帶氣管導管轉入重癥監護病房（ICU），術后第2天待患者完全清醒后拔除氣管導管（做好充分預鎮痛，保持良好耐管性，減少氣管導管的應激反應）。
表1 病例1－3的3例患者血氣分析結果
表2 病例4患者血氣分析結果
3.結果
四位患者在麻醉誘導期間生命體征均較平穩，術后第2天患者均完全清醒，拔除氣管導管，經過10d左右治療，均順利康復出院。
4.討論
原發性氣管內腫瘤比較少見，對臨床外科醫生來說是一項挑戰，氣管重建術是治療原發性氣管內腫瘤最終療法。氣管內腫瘤一般會導致氣管管腔變窄，引起不同程度的通氣障礙。對于麻醉醫生來說，氣管腫瘤切除并氣管重建術麻醉的重點和難點在于氣道管理，其關鍵是選擇何種麻醉誘導氣管插管方法和肺通氣策略來維護術中呼吸道的通暢，一方面需要解除患者氣道梗阻，確保良好的通氣，另一方面還需要減少對外科醫生的干擾，并且要保證氣管離斷期間足夠的氧氣及通氣支持。通過文獻學習及結合科室案例，總結如下。