臨床資料
患者，男，58歲，以“左手腕部疼痛、腫脹，伴活動受限1d”為主訴就診。就診前1d，因摔傷致左手腕部疼痛、腫脹、活動受限，社區醫院診為尺骨莖突骨折，行石膏外固定。固定后腫痛持續加重，遂來天津中醫藥大學第一附屬醫院就診。體格檢查見左手腕部腫脹、活動受限、局部壓痛明顯，結合X線片，診斷為月骨周圍背側脫位合并尺骨莖突骨折。行手法閉合復位，患者仰臥位，患肢外展，屈肘90°，前臂旋前，手掌朝下。一名助手雙手握住患肢前臂近端，另一名助手雙手握住患肢手掌部，適度用力牽引3～5min。術者雙手拇指放在腕關節背側頭狀骨處，其余4指交叉環抱于腕關節掌側月骨處。在維持牽引的狀態下，術者拇指將頭狀骨向掌側推壓，第二名助手同時配合使腕關節極度背伸；術者再用其余4指提起患腕，第二名助手同時配合使腕關節極度屈曲；兩個動作一氣呵成，使脫位的腕骨得以復位。C形臂X線機透視下確認骨折復位滿意后，維持牽引，高分子石膏托固定患肢于前臂旋前掌屈位，固定范圍近至肘橫紋下2cm、遠至掌指關節，三角巾懸吊于胸前。治療結束后即開始進行握拳功能鍛煉，每日800次。治療后4周，改為前臂中立位小夾板固定，腕關節開始小幅度屈伸、端提鍛煉。治療后6周，拆除小夾板，開始行背伸、壓腕等大幅度的腕關節屈伸旋轉鍛煉。治療后10周，患者腕部功能及日常生活基本恢復。治療前后患肢腕部正側位X線片見圖1。
討論
該患者外傷后就診于當地社區醫院，診為尺骨莖突骨折，予以石膏外固定。但患肢X線片上顯示月骨的解剖位置不變而其他腕骨則脫向背側，并合并有尺骨莖突撕脫性骨折，應診斷為月骨周圍背側脫位合并尺骨莖突骨折，社區首診醫師可能因對腕骨的排列順序不熟悉或沒有仔細閱片而造成了漏診。
腕部損傷是骨科常見的損傷，但腕關節與人體其他部位的關節相比，骨骼小且數量多、解剖結構復雜，給年輕及基層醫生對腕部損傷的明確診斷帶來了很大的挑戰。月骨周圍背側脫位發病相對較少，相關文獻報道也較少。如果首診醫師不熟悉腕骨的正常排列順序或不仔細閱片，只關注到骨折問題，往往會對此類損傷造成漏診、誤診。經舟骨月骨周圍背側脫位的漏、誤診率高達90%。王亦璁等提出對此類損傷的診斷可依據以下幾點:①有明確的腕部外傷史；②腕部腫痛、畸形及壓痛的范圍廣泛；③正位X線片上腕骨間的間隙變小或消失，腕骨影像重疊區域增大；側位X線片上可見月骨呈新月形，月骨上關節面空虛，與頭狀骨軸線排列紊亂，但橈月關系正常，頭狀骨隨其他腕骨移向背側；④月骨周圍腕骨如有骨折，骨折遠端常常脫向背側，而近端則一般滯留在原位。避免對此類損傷的漏診或誤診則應注意:①熟悉腕部解剖結構，掌握腕部常見損傷的機制；②對于可疑的骨折、脫位，及時進行X線、CT等影像檢查；③掌握此類病癥影像學特征，養成良好、細致的閱片習慣。關于該病的治療方案，應綜合考慮，根據患者具體病情，并結合病程、患者年齡、職業需求等綜合而定，不能盲目地追求骨折解剖復位，一味追求解剖復位也未必能獲得良好的腕關節運動功能。此類損傷采用非手術方法治療的效果與手術治療相比沒有劣勢，對于新鮮外傷者，優選手法閉合復位，但一定要把握好手法復位的時間及技巧，一般病程超過2周則復位困難。對于多次手法閉合復位失敗或合并神經嵌壓、肌腱斷裂者，應盡快手術。