敲重點|輝瑞Paxlovid與心血管常用藥的相互作用和配伍禁忌

　　盡管輝瑞公司的新冠新藥有比較詳細的說明書，但美國全科醫生和心臟科同行在這新藥的用藥問題上，更有經驗，他們最新發表在美國心臟病學院（American College of Cardiology, ACC）綜述，更仔細和更專業。

　　2022年10月12日，美國心臟病學院的官方雜志JACC在線發表了一篇重要綜述，詳細列舉了新冠新藥Paxlovid（Nirmatrelvir/Ritonavir，中文名：奈瑪特韋片/利托那韋片）和常見心腦血管疾病藥物之間的相互作用問題。

　　開門見山

　　心腦血管疾病和糖尿病患者，是新冠疫情下的高危人群。這個人群，服用輝瑞新藥的患者比例高、獲益最大的人群。

　　輝瑞新藥Paxlovid的兩個成分中，奈瑪特韋（Nirmatrelvir）片是抑制新冠病毒的主要成分，利托那韋（Ritonavir）片是一個增強劑或者就是助推器。這個助推器，通過抑制肝細胞微粒體系統中降解奈瑪特韋片的酶而增強奈瑪特韋片的抑制病毒作用，但這些酶也是代謝很多心腦血管用藥的關鍵酶，因此利托那韋片在抑制這些酶的同時，也就抑制了肝細胞對很多心腦血管疾病疾病藥物的代謝：有些要經過代謝后，藥效降低最后喪失；有些藥則需要代謝或降解產物的方式起作用，也就是：利托那韋片可增加或降低這些心腦血管藥物的濃度和作用時間，因此，輝瑞新冠新藥與這些通常用于管理心血管疾病的藥物共同給藥可能會導致顯著的藥物相互作用，并可能導致潛在的嚴重不良反應。

　　臨床醫生了解這種相互作用并采取適當措施避免它們帶來的潛在不利作用，至關重要。

　　這里，以極簡的方式，把大致的藥物相互作用快遞給正處方、或即將處方輝瑞神藥的同事們，詳細的東西和點評，以后再說。

　　直入主題

　　書歸正傳，這篇文獻綜述的核心，就是下面這個英文表格，對懂英文的同事，一目了然：

　　心腦血管疾病用藥和輝瑞神藥的相互作用和推薦。

　　這種相互作用和推薦，有三種情況：

　　第一，安全用藥：輝瑞新藥與心腦血管用藥可安全共用。在下文中，用綠色表示。

　　第二，調整劑量或暫停：輝瑞神藥與某些心腦血管用藥有潛在的相互作用。在運用輝瑞新藥的過程中，需要調整這些心腦血管用藥的劑量或暫停這些心腦血管用藥。在下文中，用黑色表示。

　　第三，禁忌：用這些心腦血管疾病藥物時，不能用輝瑞新藥；或者，在應用輝瑞神藥時，不能用的心腦血管疾病藥物。在下文中，用紅色表示。

抗血小板和抗凝藥物

　　與輝瑞新藥可一同安全應用的抗血小板和抗凝藥：

　　阿司匹林 Aspirin

　　點評：阿司匹林是心腦血管疾病患者的一個重要用藥，在服用阿司匹林的患者，可同時服用輝瑞新藥，安全！ ——蒼天有眼！

　　普拉格雷 Prasugrel

　　坎格瑞洛 Cangrelor

　　應用輝瑞新藥時，需要調整劑量或暫停用藥的抗血小板或抗凝藥物：

　　氯吡格雷 Clopidogrel

　　點評：這藥就是大家熟悉的波立維。輝瑞新藥會降低氯吡格雷的濃度，導致血栓形成風險，因此這篇綜述另外一個表格中，更詳細的建議：對最近做個PCI（經皮冠狀動脈介入治療）或高危PCI史的患者，避免用輝瑞新藥，或者，在應用輝瑞新藥時，把氯吡格雷改為普拉格雷。其它心血管疾病患者，輝瑞新藥可與氯吡格雷同用。

　　華法林 Warfarin

　　點評：華法林也是一個常見的、經典的抗凝藥。因個體差異，輝瑞新藥可增加也可以降低華法林的血藥濃度，出血或者缺血的風險均有可能存在。這篇綜述的建議是：在輝瑞新藥和華法林共同應用期間，注意監測INR值并以此為根據調整華法林的劑量。

　　阿哌沙班 Apixaban

　　達比加群 Dabigartran

　　依多沙班 Edoxaban

　　用輝瑞新藥時，不能用的抗血小板或抗凝藥：

　　利伐沙班 Rivaroxaban

　　替格瑞洛 Ticagrelor

　　點評：以上兩藥都是常用的抗凝或抗血小板藥物。它們和輝瑞新藥的關系，配伍禁忌。——要么不用輝瑞新藥，要么不用以上兩藥，或者，在醫生的指導下，把以上兩藥之一，換成其它安全的、可與輝瑞新藥共用的藥。

降脂藥

　　與輝瑞新藥可一同安全應用的他汀和其它降脂藥：

　　普伐他汀 Pravastatin

　　氟伐他汀 Fluvastatin

　　匹伐他汀 Pitavastatin

　　依折麥布 Eztimible

　　貝特類藥物 Fribrates

　　PCSK9抑制劑：阿利單抗 Alirocumab 和依洛昔單抗 Evolocumab

　　應用輝瑞新藥藥時，需要調整劑量或暫停用藥的他汀：

　　阿托伐他汀 Arovastatin

　　瑞舒伐他丁 Rosuvastatin

　　點評：這兩藥，是心腦血管領域內患者應用最多的藥。輝瑞新藥會增加它們的血藥濃度，導致他汀相關的肌肉相關的不良反應增加。這篇文獻綜述更詳細的建議是：在服用輝瑞新藥期間，降低上面這兩種他汀的劑量，或者停用這兩種他汀。在輝瑞新藥服用結束后，再繼續服用以上兩種他汀。

　　用輝瑞新藥時，不能用的降脂藥：

　　辛伐他丁 Simvastatin

　　洛伐他汀 Lovastatin

抗心絞痛藥物

　　與輝瑞新藥可一同安全應用的抗心絞痛藥物：

　　美托洛爾 Metoprolol

　　點評：我國用美托洛爾的患者非常多。輝瑞新藥與這藥共用，安全。

　　普萊洛爾 Prepanolol

　　卡維地洛 Carvdilol

　　阿替洛爾 Atenolol

　　艾司洛爾 Esmolol

　　各種硝酸酯類藥物 Nitrates

　　應用輝瑞新藥時，需要調整劑量或暫停用藥的藥物：

　　拉貝洛爾 Labetalol

　　點評：本文獻綜述把拉貝洛爾放在抗心絞痛藥物中，但在我國，拉貝洛爾更是一個產科的安全用藥。輝瑞新藥可降低拉貝洛爾的血藥濃度，因此，輝瑞新藥在與拉貝洛爾同用時，需要監測血壓并根據血壓的波動情況即使是調整藥物。

　　用輝瑞新藥時，不能用的抗心絞痛藥：

　　雷諾嗪 Ranolarzine

降壓藥

　　與輝瑞新藥可一同安全應用的降壓藥：

　　氫氯噻嗪 Hydroflumethiazide

　　點評：雖然安全，但這個藥作為降壓藥而單獨應用的情況比較少。

　　應用輝瑞新藥時，需要調整劑量或暫停用藥的降壓藥：

　　氨氯地平 Amlodipine

　　點評：輝瑞新藥，使氨氯地平濃度加倍也就是相當于劑量加倍。

　　尼福地平 Nifedipine

　　非洛地平 Felodipine

　　地爾硫卓 Diltiazem

　　維拉帕米 Verapamil

　　多沙唑嗪 Doxazosin

　　點評：對五大類降壓藥的集中表述不好，在下面的“心衰藥物”部分，還要涉及其它降壓藥。

心衰治療藥和部分降壓藥

　　與輝瑞新藥可一同安全應用的降壓藥：

　　轉換酶抑制劑（各種帶“普利”兩個字或者結尾帶了“Pril”的藥物）

　　坎地沙坦 Candesartan

　　奧美沙坦 Olmesartan

　　替米沙坦 Telmisartan

　　螺內酯 Spironolactone

　　恩格列凈 Empagliflozin

　　達格列凈 Dapagliflozin

　　卡格列凈 Canagliflozin

　　夫拉塞米 Furosemide

　　托拉塞米 Torsemide

　　美托拉宗 Metolazone

　　氯噻酮 Chlorthalidone

　　點評：安全的藥物比較多，其中不少也是降壓藥

　　應用輝瑞新藥時，需要調整劑量或暫停用藥的降壓藥：

　　厄貝沙坦 Irbesartan

　　點評：輝瑞新藥使厄貝沙坦的濃度降低，降壓效果下降。

　　氯沙坦 Losartan

　　纈沙坦 Valsartan

　　沙庫巴曲/纈沙坦 Sacubitril/valsartan

　　點評：輝瑞新藥使上述三個心衰/降壓藥的濃度增加，需要在醫生的指導下調整劑量或換用其它更全的藥物。

　　地高辛 Digoxin

　　點評：輝瑞新藥使地高辛的濃度增加，地高辛的安全窗口很小，需要在醫生的指導下調整劑量。

　　用輝瑞新藥時，不能用的藥：

　　依普利酮 Eplerenone

　　點評：因為克服螺內酯致男性乳腺發育的副作用，依普利酮是螺內酯的替代藥，但輝瑞新藥禁忌和依普利酮合用，在用輝瑞新藥期間，可回到螺內酯幾天。

抗心律失常藥

　　與輝瑞新藥可一同安全應用的抗心律失常藥：

　　索他洛爾 Sotalol

　　用輝瑞新藥時，不能用的抗心律失常藥：

　　胺碘酮 Amiodarone

　　多非利特 Dofetilide

　　氟卡尼 Flecainide

　　決奈達隆 Dronedarone

　　普羅帕酮 Propafenone

　　奎尼丁 Quinidine

　　輝瑞新藥與許多常用的抗心律失常藥，有配伍禁忌，需要注意。

肺動脈高壓用藥

　　與輝瑞新藥可一同安全應用的肺動脈高壓治療藥：

　　安貝生坦 Ambrisentan

　　伊洛前列素 Iloprost

　　曲前列環素 Treprostinil

　　依前列醇 Epoprostenol

　　塞萊西帕格 Selexipag

　　應用輝瑞新藥時，需要調整劑量或暫停用藥的肺動脈高壓治療藥：

　　里奧西呱 Riociguat

　　用輝瑞新藥時，不能用的藥：

　　波生坦 Bosentan

　　馬西替坦 Macitentan

　　西地那非 Sildenafil

　　他達拉非 Tadalafil

　　輝瑞新藥藥我國常用的幾種肺動脈高壓治療藥，都有配伍禁忌。

免疫抑制劑

　　應用輝瑞新藥時，需要調整劑量或暫停用藥的免疫抑制劑：

　　麥考酚酸酯 Mycophenolate

　　用輝瑞神藥時，不能用的免疫抑制劑：

　　環孢素 Cyclosporine

　　他克莫司 Tacrolimus

　　西羅莫司 Sirolimus

　　點評：對接受心臟移植或腎移植等器官移植的患者，需要注意了——很多免疫抑制劑，與輝瑞新藥都有配伍禁忌，不能同用。

抗炎藥

　　與輝瑞新藥可一同安全應用的糖皮質激素：

　　強的松龍 Prednisolone

　　應用輝瑞神藥時，需要調整劑量或暫停用藥的糖皮質激素：

　　地塞米松 Dexamethasone

　　甲強龍 Methylprednisone

　　強的松 Prednisone

　　用輝瑞新藥時，不能用的抗炎藥：

　　秋水仙堿 Colchicine

　　點評：秋水仙堿既是痛風急性發作期的治療藥，也是一個難治性心絞痛的二線用藥。

　　利益沖突聲明

　　本文和任何藥物生產廠商、醫院、學術機構和組織機構無任何利益關系。

　　本小文章的目的

　　本小文章是為忙碌在一線的醫生和藥師，在作出更有利于患者的健康和安全用藥決策時，添一匹磚、加一塊瓦——提供點有限的、隨臨床實踐深入而必將與時俱進的信息。