強直性脊柱炎并頸椎Chance骨折在臨床上較為罕見。本院收治1例，現將相關治療和研究結果報道如下。
臨床資料
患者，男，43歲，強直性脊柱炎病史20余年，現已穩定處于僵直期。因外傷致頸椎及四肢活動受限2d入院。患者自訴2018年2月6日醉酒后摔傷致頸部疼痛，四肢活動受限，感覺麻木，二便失禁，后被送當地醫院行頸胸椎MRI掃描：（1）C5椎體骨折并滑脫（Ⅱ度），C4/5椎體水平脊髓損傷；（2）頸椎椎體及附件周圍、胸廓周圍入口處軟組織彌漫性腫脹，頸椎前方積液；（3）頸胸段椎體強直性脊柱炎改變；頸椎X線片：C5椎體骨折；頸椎CT三維重建：C5椎體離斷，局部神經受壓。查體：被動平臥位，胸背部后凸駝背畸形，頭頸部活動受限，活動時疼痛，頸椎下段棘突及棘旁壓痛明顯。雙上肢肌力：右側肩外展、內收及屈、伸肌力Ⅱ級，肘屈、伸肘肌力Ⅱ級，腕指屈、伸肌力Ⅱ級；左側肩外展、內收及屈、伸肌力Ⅰ級，肘屈、伸肘肌力Ⅰ級，腕指屈、伸肌力0級；雙上臂中下1/3段以遠感覺麻木，雙側Hoffman征陰性；軀干部感覺平面位于T9，雙下肢肌力3級，腹壁反射、提睪反射、肛周反射、跟腱反射、膝腱反射均未引出；雙側Babinski's征陰性，髕陣攣、踝陣攣陰性。
診斷：（1）C5椎體Chance骨折并脫位；（2）頸脊髓損傷；（3）頸椎間盤突出癥；（4）四肢癱瘓（ASIAA級）；（5）強直性脊柱炎；患者入院后第2d病情加重，感覺平面明顯上升，四肢肌力降為0級。于2018年2月9日在全麻下行“頸椎前后聯合入路復位減壓植骨融合內固定術”。患者麻醉成功后先行常規頸椎前路手術，由于患者頸椎呈僵硬狀態，椎間盤已經完全骨化，整個頸椎完全融合為一個整體，故直接予以鋼板固定，術中由助手在頭側行推頂復位并保證頸椎穩定性，術中調整對位對線并予以鋼板固定，術中透視見頸椎復位可，內固定位置可。再將患者由仰臥位小心改為俯臥位，取頸后正中切口，長約12cm，顯露C3~7棘突、兩側椎板及關節突關節，充分顯露進針點，分別于C3~7雙側置入合適長度側塊螺釘，安裝合適連接棒，術中透視見內固定位置可，無明顯松動后再次行C4/5椎板減壓術，充分減壓后見脊髓無明顯受壓后，沖洗切口，影像學資料見圖1。
討論
強直性脊柱炎（AS）是一種全身性慢性炎性疾病，以侵犯骶髂關節及中軸關節為特點。本病在脊柱的病理特點是椎間盤、韌帶、關節突關節的廣泛炎癥和骨化，椎體骨質疏松，脊柱活動度丟失，彈性下降及脆性增加，使得輕微的外力即可導致脊柱骨折，甚至會發生醫源性骨折。根據相關文獻報道，由于AS的特殊病理改變與生物力學的改變，頸椎骨折較其他骨折存在較大區別：（1）輕微外傷甚至沒有外傷也可發生骨折；（2）骨折不穩定，常伴有脫位，易導致神經損傷；（3）患者呼吸系統功能減弱，術后并發癥發生率明顯升高（本例患者的胸式呼吸基本消失）。
本例患者為強直性脊柱炎并頸椎骨折中較為罕見的Chance骨折，骨折對于關節突關節波及不明顯，而是直接從椎體處橫斷，上下關節突未明顯卡壓，因此頸椎極其不穩定。患者患有強直性脊柱炎，整個椎體都已經完全融合，小關節突基本喪失了活動功能，這也導致本例患者與其他頸椎骨折脫位不同，常見頸椎骨折并脫位患者一般都有小關節突絞索卡壓，雖然絞索卡壓對于患者來說是不利的，但是從另一方面也為患者提供了相對的穩定，對于患者的搬運及體位擺放提供了便利。考慮患者患有強直性脊柱炎同時頸胸段后凸畸形，整個頸胸椎脊柱已經完全融為一體，頸椎骨折已類似于單純四肢長干骨骨折，穩定性極差，任何一個微小的動作都會導致頸椎骨折明顯移位，如果采用常規的后前路聯合手術，在體位擺放過程中就很可能會因為體位原因導致骨折移位加重、脊髓損傷，因此采取先前路復位固定后再行后路手術的手術方式。在前路手術中常規ACCF或者ACDF手術均需對椎體以及椎間隙處理，也很可能會導致椎體移位進而加重脊髓損傷。由于術前檢查患者椎體后緣是光滑的，沒有明顯增生及骨化，骨化的椎間盤也沒有明顯突入椎管內，因此大膽的采取了先根據后凸畸形的角度來調整患者體位，通過體位的調整使頸椎直接復位成功，然后行單純前路切開復位內固定術，待頸椎達到初步穩定后再改行后路減壓內固定手術。相較于常規ACCF、ACDF，不僅避免了在處理椎體、椎間隙時可能導致椎體移位損傷神經的風險，同時為后路手術提供了更好的安全保障。
作者體會：（1）該類患者骨折極其不穩定，同時強直性脊柱炎頸胸段后凸畸形，術前在病房牽引、術中擺體位均必須注意，否則會加重移位、損傷神經；（2）對于此類患者，體位復位非常重要，爭取達到解剖復位，然后直接前路固定、再后路固定，骨折端不需要置入Cage等內置物，可以最大程度避免神經的損傷，促進脊髓的恢復；（3）要詳細了解相關病史，仔細查體，多考慮可能出現的并發癥，爭取機會使原發病的治療取得最佳效果；（4）本例患者入院后病情加重不排除由于體位原因導致的脊髓損傷，因此X線片、MRI、CT檢查非常重要，尤其X線片是最基本、便捷的檢查手段，對于此類患者建議牽引前后要行X線片檢查。