現病史
主訴：女性，72歲。主因“間斷胸悶伴憋氣6年，加重1周”入院。
入院前6年活動后出現胸悶憋氣，就診于當地醫院，行心臟彩超考慮為升主動脈瘤。6年來患者間斷出現胸悶憋氣，就診于外院等，建議行外科手術治療，患者本人拒絕，最終決定藥物治療，目前口服單硝酸異山梨酯片、坎地沙坦、硝苯地平控釋片、美托洛爾緩釋片、地高辛、托拉塞米、螺內酯等治療。
入院前1周下午再次出現憋氣伴出汗，頸部僵硬不適。無夜間憋醒、周身水腫等，幾乎每日發作。
患者自本次發病以來，精神欠佳，食欲尚可，睡眠尚可，大便如常，小便如常，6年來體重逐漸減少。
既往史
高血壓病史20年，血壓最高160/100 mmHg，否認糖尿病、腦梗死、腦出血病史，否認肝炎、結核等傳染病接觸史，否認食物藥物過敏史，預防接種史不詳。
查體
T 36.5 ℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 135/65 mmHg，神志清楚，查體合作，全身皮膚無皮疹及出血點。胸廓正常，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及干濕性啰音，右側較多。心音低頓、律齊，心界擴大，HR 76次/分，胸骨右緣第二肋間可聞及3~4/6級舒張期雜音 ，二尖瓣聽診區可聞及收縮期3~4/6級雜音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，肝脾未觸及，移動性濁音（－），全腹軟，無壓痛，未捫及包塊，脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出
輔助檢查
心電圖示：竇性心律，HR 70 bpm，左室高電壓，V1~V6導聯ST-T改變 。
超聲心動圖（UCG）示：LA 39 mm，LV 75 mm，RA 44 mm，RV 30 mm，IVS 10 mm，LVPW 10 mm，EF 42%。提示：升主動脈瘤，主動脈竇增寬，左心增大，二尖瓣反流（輕-中度）、三尖瓣反流（輕度），主動脈瓣反流（重度），左室收縮、舒張功能下降，肺動脈高壓（收縮壓為47 mmHg）。
圖1 超聲心動圖
胸CT平掃示：①升主動脈明顯增粗；②心影增大；不除外心包少量積液，請注意心功能；③兩肺部分支氣管壁增厚，兩肺散在索條影，考慮慢性炎癥；④兩肺透過度不均，呈馬賽克衰減，考慮小氣道病變或肺血流分布不均；⑤兩肺間質紋理增多，間質病變；⑥動脈硬化；⑦雙側胸膜增厚。
圖2 胸CT平掃
胸主動脈CTA示:①升主動脈瘤形成，主動脈硬化；②兩肺間質紋理增多，間質病變；③雙肺馬賽克樣改變，考慮肺血灌注不均或小氣道病變；④兩肺多發多條影；⑤心影增大；⑥雙肺胸膜增厚（直徑最大約90 mm）。
圖3 胸主動脈CTA
實驗室檢查
心肌酶:入院CK 4U/L，CK-MB 3 U/L，TNI 0.326 ng/ml↑，NT-proBNP 6970.0 ng/ml↑；總膽固醇5.14 mmol/L,甘油三酯1.24 mmol/L，HDL 1.33 mmol/L，LDL 3.27 mmol/L，空腹血糖4.65 mmol/L。
血常規、尿、便常規未見異常，便常規潛血（-）；腎功能、電解質、血氣分析、肝功能、游離甲功、凝血功能未見異常。
其他：抗磷脂抗體、ANCA抗體，腫瘤全項（-）。
治療
口服單硝酸異山梨酯片、坎地沙坦、硝苯地平控釋片、美托洛爾緩釋片降壓治療，口服地高辛、托拉塞米、螺內酯等改善心功能。患者自發現主動脈瘤后拒絕行外科手術治療，藥物治療，患者擇期出院。
討論
多數升主動脈瘤患者無癥狀，但可出現危機生命的并發癥：如急性主動脈不全、主動脈夾層或破裂。無癥狀患者主要是保守治療，嚴格控制血壓，β受體阻滯劑還可以減慢動脈瘤增長速度，每半年做一次影像學檢查（首選CT）。
表1 正常胸主動脈寬度
圖4 正常主動脈解剖示意圖
該患者口服降壓藥物血壓控制在100~110/40~55mmHg，患者脈壓差偏大，舒張壓偏低，考慮重度主動脈關閉不全所致。
胸動脈瘤修復指征：①有癥狀；②升主動脈瘤舒張末期直徑5~6 cm，降主動脈瘤6~7 cm；③每年增長超過10 mm；④夾層；⑤主動脈瓣手術時升主動脈瘤>4.5 cm；⑥在有主動脈不全或有任何主動脈根病變或升主動脈病變（Marfan綜合征）患者，動脈瘤≥5 cm。
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