卵巢畸胎瘤破裂致腹腔異物性炎性肉芽腫形成誤診病例報告
1 病例報告
患者， 62 歲，因腹脹半月余，于 2016 年 1 月 14 日入我院。 患者下腹脹不適半月余，無惡心、嘔吐，無陰道流血、流液。患 者平素體健，既往月經規律， G2P2，均為順產，12 年前絕經。查 體:T 37℃， P 78/min， Ｒ 18/min，BP 110/60 mmHg。雙肺呼吸 音清，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹膨隆，全腹 無壓痛、反跳痛，因患者腹壁較厚，子宮及雙附件觸診不滿意，移動性濁音陽性。婦科檢查:外陰已婚已產式;陰道暢;宮頸光 滑，略萎縮;子宮前位，偏小;左側附件區可及一直徑約 90 mm 的包塊，質中，無壓痛，右側附件區未及明顯異常。入院后 PET-CT 檢查:①大網膜、腸系膜、腹膜稍增厚伴葡萄糖代謝略 高，考慮腫瘤腹腔轉移可能。盆腔混雜密度腫塊伴葡萄糖代謝 不均勻略增高，考慮畸胎瘤，局部惡變待排。腹腔少量積液。 ②縱膈、雙側內乳、左膈上多發淋巴結葡萄糖代謝輕度增高，腫 瘤轉移不能除外;右肺上葉小斑片影，考慮炎癥。胃鏡檢查:慢 性淺表性糜爛性胃炎。腸鏡檢查:結腸、直腸黏膜未見異常。 上腹部 MＲI 檢查示:腹膜、大網膜輕度增厚伴強化，右側膈肌 偏前腹膜增厚、強化明顯，轉移可能。盆腔 MＲI 檢查示:①腹 水;②盆腔內腫塊，考慮畸胎瘤;③腹膜及大網膜增厚，考慮腹 膜種植轉移腫瘤? 腔內彩色超聲檢查:盆腔內見無回聲區，大 小 124 mm×100 mm×110 mm。透聲尚可，內伴散在團塊高回 聲，最大 89 mm×74 mm×79 mm，周邊未見明顯血流。血常規: WBC 6. 85×109 /L，中性粒細胞比率 0. 791。C 反應蛋白 40. 2 mg/L。腫瘤標志物:糖類抗原 19-9(CA19-9)＞1000 U/ml、糖類 抗原 125(CA125)114. 7 U/ml、糖類抗原 242(CA242)＞220 U/ml。 生化常規、凝血常規、心電圖檢查均未見特殊異常。入院診斷: 盆腔腫塊性質待查:卵巢惡性腫瘤?
2016 年 1 月 20 日在全身麻醉下行剖腹探查術，術中見盆 腔大量淡黃色積液，約 700 ml;子宮前位，萎縮，形態規則。左 側卵巢增大約 90 mm×80 mm×80 mm，內見大量淡褐色乳膏樣 組織及毛發組織;左側輸卵管及右側附件未見明顯異常。腹膜 前壁、右側膈下腹膜、左側降結腸旁腹膜增厚，表面粘附淡黃色 膜片樣組織;小腸融合成塊，腸管間隙致密粘連淡黃色膜片組 織。由于術中腸管融合致密，且脆嫩，術中剝離腸管見淡黃色 膜片組織考慮腸穿孔風險大，遂未予全部剝離。術中冰凍病理 檢查示:(左側附件)囊實性腫塊中見畸胎瘤成分及部分腦組 織。遂行經腹左側附件切除術。術后病理檢查示:(左)卵巢 成熟性畸胎瘤，并見部分腦組織。手術順利。術后 10 天出院。 出院診斷:左側卵巢成熟性畸胎瘤破裂伴炎性肉芽腫。患者出 院后，未再接受其他治療;術后 1 月門診隨訪訴腹脹明顯緩解， 婦科查體雙側附件區未及明顯異常;陰道超聲檢查示:左側附件缺如，余未見異常。
2 討 論
卵巢成熟畸胎瘤屬良性腫瘤，通常情況下超聲、CT 等檢查 具有比較典型的影像學表現，包括腫瘤邊界明確，腫瘤內可見 強回聲團塊(骨組織)和低回聲團塊(脂肪組織)等，因而可以 作出明確的診斷。然而，在少見的情況下，卵巢畸胎瘤破裂，可 能導致彌散性腹膜肉芽腫和腹腔內廣泛粘連、腹水、大網膜增 厚等臨床征象，導致在臨床體征以及影像學檢查等方面，均難 以與惡性腫瘤區分。早在 1983 年，Stuart 等［1］即報道 2 例良性 畸胎瘤破裂誤診為卵巢惡性腫瘤的報道。其后 Phupong 等［2］ 報道 1 例 39 歲女性卵巢畸胎瘤誤診為卵巢惡性腫瘤，并行腹 式全子宮+雙側附件切除術;Suprasert 等［3］也分別各報道 2 例 類似的病例，并且其中 1 例患者亦因術中考慮惡性腫瘤可能， 行腹式全子宮+雙附件切除術+腹部大網膜切除術;另 1 例患 者術中冰凍病理檢查考慮異位炎性肉芽腫，遂行腹式雙側附 件+大網膜活檢術。因此，對于畸胎瘤破裂后誤診為惡性腫瘤 這一現象應給予高度重視，并探索可能的鑒別診斷方法。在本 病例中，除常規影像學檢查外，還采用了 PET-CT 檢查，同樣提 示大網膜、腹膜增厚及糖代謝增高，腫瘤轉移可能。因此， PET-CT 可能并不是對畸胎瘤破裂腹膜肉芽腫這一現象的理想 鑒別診斷手段。
腫瘤標志物檢查，包括 CA125、CA19-9是鑒別卵巢腫瘤良惡 性的重要方法之一。本例病例具有 CA125輕度升高和 CA19-9明 顯升高。在卵巢成熟性畸胎瘤中，通常可有 CA19-9的升高，但 升高程度通常輕微并與畸胎瘤直徑相關;CA125 通常無明顯升 高。在晚期卵巢惡性腫瘤中，通常表現為 CA125升高最為明顯， 可伴或不伴有 CA19-9 輕度升高。而卵巢畸胎瘤惡變時，也以 CA125升高為明顯［4］。在本病例中，卵巢畸胎瘤破裂，則表現為 CA19-9極度升高和 CA125輕度升高。因此，CA125和 CA19-9不同的 升高模式可能是判斷畸胎瘤破裂或惡變或原發性卵巢惡性腫 瘤的輔助診斷指標。卵巢成熟性畸胎瘤合并破裂患者的治療 以手術切除卵巢腫瘤及炎性肉芽腫組織為主［1，5］。卵巢成熟 性畸胎瘤合并破裂多為良性，預后多較好，不轉移，很少有復 發;但 Kommoss 等［6］報道 1 例卵巢成熟性畸胎瘤破裂合并炎 性肉芽腫的患者術后 17 年后出現肝臟和橫結腸復發。
綜上所述，對于已經明確卵巢表面存在畸胎瘤病變的患 者，如果出現腹水、大網膜增厚、腹膜廣泛增厚等類似晚期卵巢 惡性腫瘤的表現，應考慮到畸胎瘤破裂致腹膜肉芽腫病變這一 可能性，避免武斷診斷為惡性腫瘤導致過度手術和過度藥物治 療。影像學檢查對這一現象判別度不佳，腫瘤標志物包括 CA125和 CA19-9檢測以及術中快速病理檢查有助于鑒別診斷。
參考文獻略。