骨性關節炎（OA）是多因素導致的以關節軟骨慢性損害為主，并累及整個關節組織的常見骨關節疾病。其病變特征是關節軟骨損傷，伴骨贅形成、軟骨下骨改變、滑膜炎癥，多累及負重大、活動多的關節，如髖、膝關節。應力性骨折是一種長期、反復的應力作用于骨骼造成的骨小梁、骨皮質斷裂，有兩種表現形式，即疲勞性骨折和衰竭性骨折。正常骨骼在反復的異常應力作用下造成的骨折為疲勞性骨折，常見于軍人、年輕運動員；當異常骨骼遭受正常應力導致的骨折為衰竭性骨折，常見于老年，多與骨質疏松癥、甲狀旁腺功能亢進、類風濕關節炎、Paget病、焦磷酸鹽關節病等有關。然而，因膝關節骨性關節炎繼發的脛骨應力性骨折并不常見，其理論治療方式多樣，選擇不一，國內報道病例甚少。本文報道1例雙膝關節骨性關節炎并左側脛骨近端應力性骨折患者的診治，結合既往文獻展開討論，為臨床診治提供參考。
病例資料
一般資料 患者，女，71歲，“雙膝疼痛10余年，加重伴活動受限2個月”輪椅入院。10余年前就診于當地醫院診斷“雙膝骨性關節炎”并建議行關節置換術，但患者畏懼手術，長期保守治療。2個月前突發左膝疼痛加重，需拄雙拐協助行走，于疼痛部位外敷膏藥，無好轉，現乘輪椅就診。否認外傷史。查體：BMI：29.34kg/㎡。左膝前下約8cm處見一骨性凸起，壓痛，左下肢縱向叩擊痛陽性，雙膝髕骨周圍及內外側間隙壓痛。雙膝屈曲內翻畸形，左膝主動活動度：30°（前伸）=100°（屈曲）；右膝：25°（前伸）=110°（屈曲）。雙下肢全長正側位X線片示雙膝骨贅形成，內側間隙明顯狹窄，左脛骨近端骨皮質不連續，見橫行透亮線。骨密度：骨量減少。實驗室檢查未見異常。診斷：雙膝關節骨性關節炎并左脛骨近端應力性骨折。
手術方法 選擇一期人工膝關節置換，取左膝前正中切口，髕旁內側入路，逐層切開至關節腔，去除增生滑膜及骨贅，松解內側關節囊及內側副韌帶。股骨髓內定位后遠端截骨，脛骨骨折手法復位后髓外定位截骨，測伸直間隙，見明顯內側緊外側松，再次松解內側韌帶及去除骨贅，外側仍松弛，故選擇半限制性假體置換。脛骨由小到大逐一打孔，注意髓腔內操作，避免骨折端穿出，擴髓至牢固骨咬合，透視觀察骨折端位置可。股骨截骨板下前后髁截骨并髁間成形，修整髕骨。安裝假體試模，屈伸間隙合適，髕骨軌跡良好，骨折端穩定，再次透視觀察骨折端無移位。安裝假體（NexGen假體，Zimmer公司），骨水泥僅涂于脛骨平臺底面及兩翼近端，避免滲入骨折斷端。
結果
術后第2d扶拐部分負重，指導功能鍛煉，術區傷口一期愈合，無深靜脈血栓形成及神經、血管損傷。術后6個月復查示骨折愈合，折端局部無壓痛，囑完全負重，左膝活動度：0°（伸直）=120°（屈曲），影像學檢查示左膝關節假體位置良好，骨折愈合，并行右膝置換。
討論
膝骨關節炎并發脛骨應力骨折病例少見，患者多因對疾病認識不夠、經濟困難或畏懼手術等耽擱了骨關節炎的早期治療。應力性骨折的發生與膝關節畸形程度、患者骨質情況的相關性并不統一，據骨折線位置可分為關節內骨折及關節外骨折。Curkovic等曾報道1例骨量正常的老年患者，輕度膝骨性關節炎并發脛骨近端的應力性骨折。Animashawun報道1例39歲的農場工人因輕度膝骨性關節炎并發雙膝近端的應力性骨折。這類患者易漏診，早期X線檢查可能骨折線不明顯或是不見骨折線。此時，若無法單純用骨性關節炎所致疼痛來解釋患者膝關節周圍的疼痛，應采用磁共振檢查協助診斷。
目前，對于終末期膝骨關節炎合并脛骨近端應力骨折的治療方案多樣，尤其是合并關節外骨折，其中用帶延長桿的脛骨假體一期關節置換已顯示出獨特優勢。但限于病例少見，報道多見于個人或團隊經驗，其間的一些處理存在差異。對關節外應力骨折不愈合的斷端，Mullaii等建議在骨折處另取切口清除斷端纖維組織，使斷端新鮮化來促進骨愈合，但Mit?tal和Rashid均不建議切開清理，依靠脛骨擴髓并斷端動力加壓復位使骨折獲得愈合。而關節外應力骨折內翻位畸形愈合時，Dhillon等提出<15°的內翻畸形可通過關節置換在關節內矯正，不需斷端截骨，>15°時需截骨。而Mittal等則認為>30°時才考慮截骨矯正。盡管這一數值大小不同，但遇上畸形愈合的斷端影響脛骨擴髓器通過或是關節內無法恢復整條下肢力線時，亦可行截骨術矯正畸形。
不論是骨折不愈合還是已畸形愈合，應用脛骨延長桿類似髓內釘固定的方式穩定斷端，骨折遠端的旋轉穩定性值得我們關注。Mittal等指出，延長桿的直徑過細可能是固定不充分而旋轉不穩的原因，此時，可取鋼板及單皮質螺釘來加強固定。Rashid等卻認為，附加鋼板的固定增加了創傷，鋼板的應力遮擋不利于骨折端動力化，反而影響骨折愈合。推薦盡量擴髓至牢固骨咬合直徑，必要時采取脛骨畸形愈合處截骨，甚至是結合同平面的腓骨截骨，讓骨折端獲得更好的接觸與穩定。本病例為骨折不愈合，術中未切開斷端清理及斷端截骨，未附加鋼板螺釘固定，僅依靠脛骨擴髓后調整斷端復位，術后復查見下肢力線、骨折處愈合情況及關節活動度均獲滿意效果。
總之，骨性關節炎合并脛骨近端應力性骨折患者少見，但其治療棘手，應做到早診斷，早干預。根據患者的身體情況、骨折部位、骨折類型及自身經驗，再結合當下優化的假體，如生物型延長桿等，為患者選擇創傷小、療效好的干預方式。