病例資料：
患者，男性，55歲，因心臟移植術后轉入ICU。
病情穩定，于術后一小時內給予拔管并撤離了強心、升壓藥，僅給予小劑量異丙腎上腺素維持治療。
隨后，患者出現了頑固性低血壓，液體復蘇無效，因而需要輸注去甲腎上腺素治療，緊接著出現了嚴重的高血壓，被迫停用去甲腎上腺素。
在該臨床過程中，Swan-Ganz導管的波形出現了衰減，懷疑Swan-Ganz導管失功。因此置入了右鎖骨下靜脈導管，并試圖拔除Swan-Ganz導管，在拔除Swan-Ganz導管過程中，剩下最后一小段的時候因拔管不順被迫停止操作。
復查胸部X-線片提示肺動脈導管末端出現了打結。
接著進行二維超聲檢查證實了的確是因為導管打結導致拔管不順，予以拔除鎖骨下靜脈導管后未發現有任何并發癥，隨后我們小心翼翼地把Swan-Ganz導管拔了出來（圖）。
胸片
二維超聲
導管打結
討論：
在所有Swan-Ganz導管病例中，相關的機械性并發癥的發生率為10%，最常見的是插管部位發生血腫（4%），其次是誤穿動脈（3%）、心律失常（3%）、氣胸（0.5%），退出引導鋼絲失敗（0.5%）、還有血氣胸（0.2%）等。