1.病例
患者，女，75歲。因“腰部疼痛、不適伴雙下肢麻木1個月余，排尿困難2周”于2013年2月28日入院。患者病程中無畏寒、發熱、全身乏力等其他癥狀，既往無腰穿及腰骶部外傷病史，無明確的免疫功能低下疾病，無糖尿病及靜脈濫用抗生素史。入院時查體：患者神清語利，四肢活動自如，雙上肢肌力Ｖ級，雙下肢肌力Ｖ-級，雙下肢、肛周麻木感，足背感覺障礙，導尿管在位。
腰椎MRI平掃示，骶尾部椎體呈溶骨性破壞，并可見大小約4.2 cm×2.7 cm×2.7 cm的占位性類圓形腫塊（圖1a），T1WI呈等信號、T2WI呈高信號；增強掃描示病灶呈環形強化，腔內信號不均，局部可見強化。血常規：白細胞正常；血沉增快。術前診斷：脊膜瘤？骶椎膿腫？經常規術前準備，于3月2日行后路骶椎病變切除術，手術以S2為中心在腰骶部做中線切口，打開椎板后即見淡黃色病變組織，質地偏韌，顯微鏡下切開包膜即見黃白色膿液，考慮病灶為膿腫，用無菌注射器抽吸膿液10ml送檢培養，雙氧水及慶大霉素溶液反復沖洗膿腔，探查神經根與病變粘連，游離并切除膿腫壁組織送病理檢查，膿腔內留置上下兩根引流管，翻轉部分椎旁肌覆蓋。術后膿液培養示大腸埃希菌，根據培養調整抗生素，常規抗感染治療2周，膿腔引流管予抗生素定時高位沖洗、低位引流。術后1周復查MRI示，病灶范圍明顯縮小（圖1b）。病理檢查報告為壞死及炎性肉芽組織（圖2）。經治療雙下肢麻木緩解，尿管拔除后小便可自解，于2013年3月19日出院。隨訪3個月，患者原有癥狀基本消除，膿腫無復發。
圖1患者手術前后的MRI表現（a：術前T2WI矢狀位；b：術后）
圖2病理結果示壞死及炎性肉芽組織（HE×40）
2.討論
在椎管內膿腫中，最常見者為硬脊膜外膿腫，其次為硬脊膜下與脊髓內膿腫。在硬脊膜外膿腫中又以胸腰段硬脊膜外膿腫多見。感染主要通過以下3種途徑傳播：（1）血液及淋巴系傳播；（2）局部感染直接蔓延；（3）異物或醫源性因素造成細菌種植。
近年來，隨著封閉、穿刺及手術等介入手段的增多，醫源性感染的機會也在增加。細菌培養可以確定感染的細菌類型，一般為金黃色葡萄球菌，少見者為鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和肺炎雙球菌。但骶椎椎管硬脊膜外膿腫相對少見，綜合可能的致病因素，考慮病因主要為腰椎間盤突出癥行骶管封閉、腹部手術行骶管硬膜外麻醉或腰骶部外傷等。
本例患者的特點為，無明確全身感染灶；無寒戰、發熱等感染癥狀；周圍血白細胞不高；無任何腰骶部外傷及侵襲性手術操作史。因此，術前一度考慮脊索瘤、神經鞘瘤的可能，而對于該患者病灶的來源，考慮為老年女性盆腔炎癥血行播散或脊椎骨髓炎蔓延可能。骶椎椎管內硬脊膜外膿腫的手術原則是切除病變部位椎板，達到減壓目的；盡可能的清除膿液及壞死組織，避免損傷硬脊膜，將感染帶入蛛網膜下腔而造成蛛網膜下腔感染；術中、術后用含抗生素的生理鹽水反復沖洗膿腔并保持引流通暢；同時行膿液培養，若為結核桿菌感染，還需進行規范化抗癆治療。雖然骶管內膿腫極其少見，但治療上與其他節段的膿腫并無差異，其關鍵在于早期診斷、及時手術減壓和規范化抗炎治療。
本例患者的治療經過表明，根據膿液培養結果應用敏感抗菌藥物治療一定時期是必要的，同時術中應用手術顯微鏡盡可能清除膿腫、剝離膿腔壁，減少對神經根的牽拉及硬脊膜的損傷，而這些正是確保手術效果、減少術后復發的有力保障。