對于MasonHI型及以上的橈骨頭粉碎性骨折、合并肘部和前臂復雜骨折脫位及韌帶損傷的橈骨頭粉碎性骨折，采用假體置換已逐漸被臨床醫師所認可。本例患者為雙側肘關節損傷三聯征，雙側橈骨頭均為粉碎性骨折，均具備人工橈骨頭置換手術指征，筆者對左側實施人工橈骨頭置換術，對右側實施骨及軟骨移植術。目的是想通過此患者介紹一種針對雙側橈骨頭粉碎性骨折新的治療思路。
病歷資料
患者男，47歲，于2015年12月不慎自高約15m處摔下，致雙側肘關節損傷，同時伴有頭外傷、肺挫傷、少量胸腔積液、左側股骨干及髕骨粉碎性骨折、右側股骨髁上粉碎骨折，按損傷嚴重度評分(ISS)為21分。術前對雙側肘關節進行詳細檢查(圖1A、B)，均為肘關節三聯征，橈骨頭為粉碎性骨折，按Mason分型均為Ⅳ型。
入院后第3天在無手術禁忌證情況下行雙上肢手術治療。術中對左側橈骨頭粉碎性骨折實施人工橈骨頭置換術(圖1C、D)，將截取的橈骨頭整體暫時保留，對右側橈骨頭粉碎性骨折實施移植術治療。方法為保留右側橈骨頭主體部分，清除碎裂及游離骨塊，將左側橈骨頭截骨取出的橈骨頭主體(含關節軟骨部分)在體外適當修整，使其形態與右側橈骨頭缺失部分形態相一致后放于骨折端，以3枚Herbert釘將其固定(圖1E、F)。術后雙側肘關節給予長臂石膏托保護，維持肘關節屈曲90。，前臂稍旋前的位置，傷口預防感染、換藥等對癥治療。術后復查右肘關節x線片及CT三維重建，提示橈骨頭關節面平整，固定可靠(圖1G)。術后12d雙側肘關節傷口均I期愈合，順利拆線。術后1周去石膏行雙側肘關節伸屈、旋轉功能練習，雙側肘關節均穩定，無脫位或不穩表現。術后隨訪8個月，以Mayo肘關節功能評分(MEPS)標準進行術后評定：左肘87分，右肘92分，雙肘功能均達良好水平(圖lH～M)。
討論
肘關節損傷三聯征由Hotchkiss于1996年首先描述，是指肘關節后脫位合并橈骨頭和尺骨冠狀突骨折Ⅲ，常伴有內外側副韌帶損傷，因預后可造成肘關節功能嚴重丟失，遂有肘關節恐怖三聯征的說法。而橈骨頭骨折是成人肘部最常見的骨折，在肘部骨折中占17％～19％。橈骨頭骨折最常用的骨折分型方式是Mason分型，其中I型為橈骨頭骨折無移位，輕微移位或<2mm；II型為骨折塊移位明顯，>2mm；m型為移位在2CM以上的嚴重粉碎性骨折；Ⅳ型為嚴重粉碎性骨折伴肘關節脫位。目前對于橈骨頭粉碎性骨折假體置換的適應證并沒有很好的界定，但隨著人們對橈骨頭在肘關節運動學和負荷傳導方面重要性認識的提高，對于Masonm型及以上的橈骨頭粉碎性骨折、合并肘部和前臂復雜骨折脫位及韌帶損傷的橈骨頭粉碎性骨折，采用假體置換已逐漸被臨床醫師所認可。
手術治療肘關節損傷三聯征主要目的是恢復肘關節骨性及軟組織穩定性，為早期功能康復訓練提供可能。Fern等認為，在內側副韌帶損傷時，橈骨頭是抵抗肘關節外翻應力的主要結構，因此，恢復橈骨頭的正常結構是使肘關節獲得穩定的前提和基礎。在橈骨頭骨折的分型中，無論是MasonI～Ⅳ型中的哪一型，無論是非手術治療還是手術治療，關鍵在于早期獲得橈骨頭的正常解剖結構。本患者左側橈骨頭實施人工橈骨頭置換術，使左側肘關節獲得即刻穩定；右側橈骨頭實施半頭(含關節軟骨)移植，將復雜骨折轉變為簡單骨折，達到了關節內骨折的解剖復位及堅強固定，同樣使肘關節獲得了穩定的正常解剖關系，符合肘關節損傷三聯征的治療思路，又大幅度降低了治療費用。
國外一些學者認為，橈骨頭粉碎性骨折實施橈骨頭置換術，近期效果令人滿意，但仍然缺乏遠期的隨訪觀察結果。Bunker和Newman認為，對含2塊較大骨片的Masonm型骨折可行切開復位Herbert螺釘內固定，療效滿意。但在絕大多數患者中，筆者發現復位及內固定治療會有很大困難。本患者雖然是雙側橈骨頭粉碎性骨折，筆者對其中一側實施部分橈骨頭移植，將一個復雜橈骨頭粉碎性骨折變成簡單的兩部分骨折，實現精準復位及有效的堅強內固定治療，恢復了肘關節的初級穩定結構。
總之，肘關節損傷三聯征中，橈骨頭骨折多為半頭粉碎，對于雙側肘關節損傷三聯征患者，可將其中一側的完整部分作為移植物修復另外一側，手術操作簡單，顯著降低治療費用，為多發骨折尤其是雙側肘關節損傷三聯征的治療提供了一種新的治療思路。