臨床資料
簡要病史：女性，25歲，因“發熱20余天，突發右側肢體無力4天”入院，患者入院前20天受涼后出現發熱，最高體溫38.8℃，伴咳嗽，咳嗽時伴頭痛，給予口服感冒藥略有好轉；入院4天前安靜狀態下突發右側肢體無力，行走輕度乏力，右手持物不穩，無言語不利，頭部CT提示“左側腦橋低密度灶”。近1月體質量下降5kg。既往體健。
入院查體：血壓118/55mmHg(1mmHg=0.133kPa)，余查體資料暫缺。
實驗室檢查：
(1)血常規、凝血功能、肝炎、自身抗體、體液免疫、髓過氧化物酶、蛋白酶、自身免疫缺陷病毒、梅毒、腫瘤標記物、甲狀腺功能等均正常。
(2)生化：
C反應蛋白1.10mg/dL(↑)
動態紅細胞沉降率25mm/h(↑)
總膽固醇3.06mmol/L(↓)
HDL-C：0.77mmol/L(↓)
LDL-C：1.40mmol/L(↓)
甘油三脂2.95mmol/L(↑)
余生化全項大致正常。
(3)腦脊液：初壓120mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)，無色透明，潘氏試驗陰性，白細胞53/nL，紅細胞1/nL，單核73.6%，多核26.4%，糖1.9mmol/L(↓)，氯化物121.8mmol/L，蛋白46mg/dL(↑)，腺苷脫氨酶3U/L，腦脊液病原學陰性。
(4)病原學檢查：血結核桿菌抗體試驗陽性，血肺炎支原體抗體IgM陽性，血肺炎衣原體抗體IgM陽性；血混合淋巴細胞培養＋干擾素檢測A：>1000SFCs/106，血混合淋巴細胞培養＋干擾素檢測B：164SFCs/106，血真菌-β-D葡萄糖<10pg/mL，血降鈣素原0.11ng/mL。
影像學檢查：
(1)頭顱MRI：見下圖。
(2)頭部MRA和頸部CTA：未見明顯異常。
該患者的腦橋病灶為何種性質？下一步應當進行什么檢查？如何進一步治療？
=====================================================
影像分析
頭顱MRI平掃+增強：左側橋腦呈現異常高信號改變，增強序列可見明顯強化病灶。
進一步檢查
胸部CT：雙肺粟粒樣結節及沿支氣管血管束分布稍大結節，考慮結核血行播散合并氣道播散；T10椎體骨質局限性低密度灶，考慮胸椎結核（見下圖）。
支氣管鏡檢查：左肺尖后端支氣管鏡活檢提示支氣管黏膜慢性炎癥；石蠟切片提示典型分支桿菌陰性，結核桿菌臨界陽性。
診斷：肺結核、脊柱結核合并腦橋結核
治療
患者入院后第2天開始反復間斷發熱，多于午后，體溫最高38.9℃，無咳嗽、咳痰，給予對癥處理體溫方可下降。請神經外科醫生會診，由于病變處于腦干，立體定向活檢風險比較大，未進行活檢。
入院后第4天行肺CT檢查提示雙肺粟粒樣結節，結核血行播散合并氣道播散，進而轉往某傳染病醫院進一步治療，給予“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星抗結核治療”，12個月后隨訪，患者無發熱，右側肢體無力完全恢復。
討論
腦結核瘤是非常罕見的顱內占位性病變，是由于結核分支桿菌經血行播散至顱內形成的肉芽腫，僅占結核病的1%。腦結核瘤多繼發于身體其他部位的結核病，原發灶以肺部居多，好發于兒童、青少年、年老體弱、抵抗力低下或免疫缺陷患者。
成人腦結核瘤主要表現為發熱、頭痛、結核性腦膜炎、困倦、癲癇發作、精神異常及其他局灶性癥狀；兒童多表現為腦積水、發熱、結核性腦膜炎和嘔吐等。近來有研究報道，腦橋結核可以表現為八個半綜合征、一個半綜合征、水平性核上性凝視麻痹、橋腦腹外側綜合征等。
腦結核瘤多無明確的結核病史或顱外結核活動病灶，病前發熱少，病變部位大多位于幕上，且以額、顳葉居多，僅4％累及腦干。影像學檢查首選MRI，其中彌散加權成像、彌散張量成像、彌散纖維束成像、磁共振波譜分析的敏感性均優于頭CT。腦結核瘤的影像學特征為多分布在大腦皮質、腦干、小腦等部位，腦基底池好發，常呈多結節狀融合，囊內信號不均勻，增強掃描可見明顯強化。
鑒別診斷方面應當注意與腦膠質瘤、轉移瘤、腦囊蟲病、腦膿腫及其他肉芽腫性病變、腦梗死相鑒別。腦活體組織檢查對于明確病灶性質非常必要。
在治療方面，抗結核治療一般采用異煙肼、利福平、鏈霉素及吡嗪酰胺聯合治療，總療程18個月。在有效的抗結核治療下患者預后良好，絕大多數腦結核瘤可在1～4個月內縮小，3～12個月內消失。藥物治療無效或有不能控制的顱內高壓以及術前不能定性者可采用手術治療。
在面對顱內孤立的不典型部位病灶、且無任何臨床癥狀患者需進行結核相關的篩查，尤其是盡快完善頭部MRI檢查和腺苷脫氨酶的測定。當遇到粟粒性肺結核伴血性播散性肺結核患者，盡管沒有任何神經系統癥狀和體征，也要積極完善頭顱MRI檢查，尤其是對顱內有結節病變、有顯著增強效應時更為重視，結合腦脊液、腦組織活檢等其他檢查明確診斷。