畸形中央尖（central cusp deformity）是一種牙齒形態異常的牙體硬組織非齲性疾病，一般位于牙合面中央窩處，呈圓錐狀突起，發生率約為2.00%～2.98%，多見于下頜前磨牙，尤以第二前磨牙最多見，常呈對稱性發生。其發生原因不明，一般認為發生此種畸形是由于牙體發育期間受全身或局部不利因素的影響，牙乳頭組織向成釉器突起，在此基礎上形成釉質和牙本質。
畸形中央尖折斷或者磨損后，會引起牙髓暴露繼而發生感染。筆者在臨床上發現1例，除因正畸原因拔除2個前磨牙導致無法追溯以外，剩余的6個前磨牙均有畸形中央尖，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
患者，女，19歲，因左上后牙牙齦鼓包1年余就診。
1.2臨床檢查
面部對稱，無腫脹，14和24缺失（病歷記載表明，因正畸需要于6年前拔除），15、25、34、35、44、45牙合面均有畸形中央尖，并有不同程度的磨損（圖1），以25為重，呈圓環形，頰側牙齦齦緣下約6mm處可見竇道（圖2），探診竇道溢膿，牙體松動（－），冷診無不適，叩（±）。18、28、38、48阻生。X線全景片顯示：25根周膜稍增寬，根尖低密度影。18、28、38、48阻生（圖3）。
圖1 全部前磨牙均有畸形中央尖，并有不同程度的磨損
圖2 主訴牙25竇道，牙合面觀及X線片情況
圖3 X線全景片示18、28、38、48阻生
1.3診斷
①25畸形中央尖，慢性根尖周炎；②15、34、35、44、45畸形中央尖；③18、28、38、48阻生。
1.4治療計劃
①25根管治療，后擇期冠修復；②15、34、35、44、45行多次少量磨除法做預防性處理；③18、28、38、48轉頜面外科擇期拔除。
1.5結果
①25根管治療完成，根充到位，根尖少量糊劑溢出（圖4）。術后3個月復查，患者25頰側未見明顯竇道，無明顯咬合不適及其他特殊不適癥狀。②15、34、35、44、45按計劃分次磨除；③18、28、38、48尚未拔除。
圖4 25根管治療術后片
2討論
2.1概述畸形中央尖發生率約為2.00%～2.98%，原因不明，一般認為發生此種畸形是由于牙體發育期間受全身或局部不利因素的影響，牙乳頭組織向成釉器突起，在此基礎上形成釉質和牙本質。
2.2臨床表現
畸形中央尖女性多發，多見于前磨牙，尤其是下頜第二前磨牙，偶見于上頜前磨牙，常對稱發生，也可不對稱發生于個別前磨牙上；多位于前磨牙牙合面中央呈圓錐形突起，該突起也可出現在頰嵴、舌嵴、近中窩和遠中窩，寬約2mm，高約1～3mm，最高可達3.5mm，多為圓柱形、圓錐形或者半球形；多為釉質組成，半數的畸形中央尖有纖細的髓角伸入。當患牙萌出，建立咬合后，此突易被磨損，易折斷而繼發牙髓和根尖周病。中央尖折斷或被磨損后，臨床上表現為圓形或橢圓形黑環，中央有淺黃色或褐色的牙本質軸，在軸中央有時可見到黑色小點，此點就是髓角，但在此處不能探入。
X線檢查顯示畸形中央尖多為牙根短、根管粗大、根尖孔敞開或呈喇叭口狀。本例中，除因正畸原因拔除2個前磨牙導致無法追溯外，現存6個前磨牙，均有畸形中央尖并伴不同程度的磨損。拔除的2個前磨牙也很有可能有畸形中央尖，這樣的高比例病例鮮少報道。
2.3治療
畸形中央尖的早期一般都沒有任何癥狀，但由于畸形中央尖非常細，容易磨損。圓錐形的中央尖萌出后不久與對頜牙接觸，易折斷，引起牙髓感染，壞死或并發尖周炎，使還沒有發育好的牙根停止發育，造成瘺道、囊腫、牙根吸收甚至導致牙齒早失。這種終止發育的根尖呈喇叭口形，但也有一部分中央尖逐漸被磨損，修復性牙本質逐漸形成，或屬于無髓角伸入型。這類牙有正常的活力，牙根可繼續發育。因此，對于有畸形中央尖的患牙應該早發現，并根據不同情況，給予及時的相應處理。對圓鈍而無妨礙的畸形中央尖可不作處理。尖而長的畸形中央尖易被折斷或者磨損而露髓。這種情況可在及時發現后，給予早期預防性治療。
目前，臨床上常用的早期預防性治療畸形中央尖的方法有分次磨除法、窩溝封閉劑法、樹脂預防性充填法、一次性磨除后蓋髓法，其治療效果不一。
傳統分次磨除法每2～3周磨除一次，每次磨除約0.5mm，并使用脫敏劑，或患者自行使用脫敏牙膏脫敏，使修復性牙本質形成從而降低髓角高度避免露髓。此方法簡單，患者痛苦小，可保持牙髓的正常活性并且不影響牙根的正常發育。但是也存在以下問題：磨除過程中產生的物理性刺激激惹牙髓可能導致牙髓發生不可逆性病變；磨除過程中較難掌握其量化標準；有些細小的牙髓伸入點無法用肉眼及X線片觀察到而被忽視，易引起穿髓而引發感染。所以，在操作時，應嚴格控制調磨量，避免醫源性穿髓。
窩溝封閉劑法為一次性磨除中央尖直至低于距離牙合面約0.5mm的位置處，然后對其進行消毒，吹干，應用光固化窩溝封閉劑涂抹于畸形中央尖的斷面，固化以及調磨早接觸點，無需使用酸蝕法。該方法可一次性完成治療，但是窩溝封閉劑的耐磨性差且容易脫落，并且磨除中央尖的量化標準也不易控制，若磨除過多，也會造成醫源性穿髓。
樹脂預防性充填法是通過光固化樹脂粘貼保護牙尖，少量預備牙體后，將樹脂粘結于牙尖周圍，圍繞牙尖雕刻成金字塔形，通過自然磨耗牙尖，形成繼發牙本質。該方法可一次性完成，且磨除牙體組織較少，但光固化復合樹脂也較易脫落且每次充填仍需預備牙體。一次性磨除后蓋髓法是在嚴格的消毒麻醉后，一次性磨除牙尖，制備洞形后蓋髓治療。此方法操作簡單，可一次性完成治療，但術中若未嚴格控制無菌操作易導致牙髓感染。上述4種方法目的都是促使修復性牙本質形成，修復性牙本質是因嚴重的損傷如深齲及其窩洞制備、意外露髓等造成原成牙本質細胞破壞崩解，誘導牙髓中的前體細胞分化為成牙本質樣細胞所產生的纖維狀或管狀牙本質。其誘導效果主要取決于剩余牙本質厚度、活性分子的濃度和活性、是否為無菌環境三方面因素。
氫氧化鈣具有中和酸、抑菌、誘導成牙本質細胞分化的作用，是目前臨床常用的蓋髓劑。除了氫氧化鈣、玻璃離子及脫礦或天然牙本質蓋髓劑外，MTA也由于具有良好的生物相容性、無細胞毒性、可以防止細菌微漏的發生、促進組織再生、不受潮濕環境的影響的特點成為近年來研究的熱點。
畸形中央尖折斷，引起牙髓或根尖周病變，但牙根未發育完成時，為保存患牙促使牙根繼續發育完成，可行根尖誘導形成術，在不同材料的誘導下誘導根尖周干細胞形成成牙骨質細胞，繼而形成牙骨質，牙周膜中的纖維也能形成類牙骨質結構，促使根尖發育完成。畸形中央尖折斷，引起牙髓或根尖周病變時，須行根管治療術治療患牙。
從微創牙科的角度看，畸形中央尖的早期預防有著重要的意義。畸形中央尖目前的治療方法多為對癥治療。畸形中央尖的患牙，根據不同的臨床表現有多種不同的治療方法，各種治療方法都有相應的優缺點。筆者認為提高療效的關鍵是早期診斷，早期治療，加強對畸形中央尖牙防治知識的宣傳，避免錯過最佳治療時機，最大限度的保存患牙，保持牙列的完整性和功能性。遺憾的是，本例患者早期沒有發現，直至左上后牙出現明顯癥狀后才就診，由于已經是慢性根尖周炎，患牙只能行根管治療。但在檢查中發現其余5個畸形中央尖，可以進行預防性治療，選用少量多次磨除法，分次磨除，現已治療完成，在隨訪過程中尚未出現明顯的不適癥狀。